郭**与中国人民财**阳市分公司为保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告郭*坡诉被告中国人民财**阳市分公司（以下简称为保险公司）为保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原、被告及其代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年9月2日，原告以自己为被保险人在保险人即被告处投保一份机动车驾驶人员意外伤害保险，并缴纳保险费。保险期间为2013年9月3日凌晨至2014年9月2日二十四时止，保险金额为25000元。2013年12月18日，原告因烟花爆竹炸管后炸伤左眼，经鉴定为7级伤残。为理赔事宜，双方未达成一致意见。故诉至唐河县人民法院，请求判决一、依法判决被告向原告支付保险金25000元；二，诉讼费由被告承担。

被告辩称

被告保险公司辩称，1、本案不是意外事故，不适用本险种，2、原告应举证证明事故经过及损失，因本案未向我公司报案，故本事故在法庭查明后对事故事实作出确定，3、本案为合同纠纷，应当按照合同约定，包含医疗费的支付和伤残的鉴定，按合同处理。4、按照特别约定，每次事故免陪100元，医疗费不超过保额的百分之二十；5、被告无过错，不应当承担责任，不承担诉讼费、鉴定费。

原告为支持其主张向法庭提供证据如下：1、身份证、驾驶证复印件各一份，以证明原告身份和驾驶信息；2、南**科医院的住院病例、诊断证和出院证、用药清单以及医疗费票据各一份、唐**医院门诊票据一份、中国人**1医院门诊票据一份，证明原告伤情和医疗费用情况；3、机动车驾驶人员意外伤害保险单抄单一份，证明双方存在保险合同；4、伤残鉴定意见书一份，证明原告伤残等级为七级；6、被告出具的保险损失清单和医疗费审核表各一份，证明被告接受理赔的事实。

被告保险公司经质证后认为，对驾驶证、身份证无异议。对病例无异议，但原告伤情为左眼钝挫伤，医疗费票据里面眼科医院认可，但其合理性，应结合病例和每日清单确定合理性，骨科医院的票据不认可，部队医院的票，我公司也不认可，与本案没有关联性，对抄件真实性无异议，但显示每次事故免陪100元，医疗费用不超过保额的百分之二十，达不到证明方向，保险合同以保单为依据，抄单仅仅为公司内部的单据，对鉴定有异议，委托人单方委托，该鉴定与本案无关，本案所采纳的是依据合同所列的伤残程度为标准，不是以工伤为标准，损失清单没有加盖公司印章，不认可，医疗费审核表仅仅是公司进行审核，但是否理赔还不确定。也不认可。

被告向**提交空白的2009版机动车驾驶人员意外伤害保险合同一份，证明合同中约定的医疗费如何支出和残疾赔偿金应当如何支出以及保险残疾程度的等级分类，且依原告的伤情，一级伤残为双目失明，原告尚未达到一级，不构成全残，也对意外伤害的含义作出明确说明。

原告经质证后认为，此合同系书面条款，在我方当事人投保时未告知，实际免除保险人的责任，属于无效条款，或者对原告没有法律约束力。

合议庭评议后认为，原告提供的证据材料中的唐**医院门诊票据和解放军301医院门诊票据，真实合法，与本案具有关联性，系为此次事故花费的必要支出，被告不认可没有法律依据，系合法有效证据；被告对抄单真实性无异议，但认为保险合同以保单为依据，抄单达不到证明方向，抄单为公司内部文件，但结合损失清单和医疗审核表，可以证明原、被告存在保险合同关系，故被告保险公司的异议无法成立，该证据系合法有效证据；被告对其公司出具的保险损失清单和医疗费用审核表有异议，认为其内部文件，仅仅是审核所用，也没有加盖公章，但结合庭审情况，能够证明原告曾向被告保险公司理赔，否则不可能出现保险损失清单和医疗审核表，损失数额或者医疗费用的多少不影响其真实性，被告的异议亦无法成立，该证据系合法有效证据；对鉴定意见书，被告有异议，认为原告系单方委托，伤残等级应按合同约定计算，不应按照职工工伤与职业病致残等级等级标准计算，原告伤情未达到合同约定的等级，不应予以理赔，但被告未当庭申请重新申请鉴定，也未提交证据证实鉴定意见书的虚假性，该证据合法有效，即使伤残等级无效，也不影响其真实性，与本案具有一定的关联性，对本案确定原告伤残等级有一定的参考意义；对原告提交的其他证据，被告无异议，可以认定为合法有效证据。

对被告提交的证据，原告有异议，认为系书面条款，但该空白合同真实合法，虽为书面条款，但不影响其真实性，可以认定为合法有效证据。

本院查明

案经审理查明：2013年9月2日，原告以自己为被保险人在保险人即被告的下属机构唐**公司处投保一份2009版机动车驾驶人员意外伤害保险，并缴纳保险费100元。保险期间为2013年9月3日凌晨至2014年9月2日二十四时止，保险金额为25000元。2013年12月18日，原告在郭滩街上家门口站立，因街上有老人死亡，其家属在道路上燃放烟花悼念，因烟花爆竹炸管，致使烟花中的不明物直接冲到原告左眼中，经南**科医院治疗，诊断为1、左眼钝挫伤；2、左眼虹膜根部离断；3左眼玻璃体浑浊；4、左眼视网膜挫伤。且左眼视力0.04，右眼视力1.0。

另查明，原告在事发后曾向被告保险公司进行理赔。

另查明，2014年6月16日，原告委托唐河**道法律服务所对其损伤进行鉴定，南阳科威法医临床司法检定所出具（2014）临鉴字第223号司法鉴定意见书，鉴定意见为七级伤残。

本院认为

本院认为，1、原、被告之间的保险合同成立。依据原告提交的抄单，可以证明双方存在保险合同关系，虽原告未提交保险合同的原件，但不影响双方保险合同的成立。而依据原告提交的损失清单和医疗审核表，均能够证明原告曾向被告保险公司理赔，即使原告未及时报案，但原告在理赔的同时也是报案的时刻，被告应明确告知原告如实陈述事故情况，说明理赔事宜，作出客观调查，被告保险公司辩称其未接到报案，与事实不符，即使造成事实无法查明，被告保险公司亦有重大过错。2、该事故属于意外伤害事故。被告所称其挫伤也可能是原告疏忽大意所造成的，但未提交证据证明原告系故意造成，即使原告疏忽大意，但不能否认炸伤眼睛系意外造成的事实，即使依被告提供的保险合同约定所称，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因只是身体收到的伤害，该含义也未将原告疏忽大意造成损害列为免陪事由，故对被告的辩称，本院不予支持。3、被告保险公司应承担赔偿原告的各项损失。保险合同为射幸性合同，其理赔与否具有不确定性，原告有如实陈述和及时报案的义务，而被告保险公司有按时理赔的义务。本案中，原告曾电话报案，但被告未到原告住处查明事故情况，即使原告未及时报案，但原告到被告处理赔时也是报案的一种形式，其请求理赔时间亦为报案时间，而被告保险公司迟迟未查明事故情况，根据保险法第二十三条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但被告保险公司在一年多时间内未作出是否理赔的书面决定，仅仅出具损失清单和医疗审核表各一份，明显违反法律规定，且保险合同属于格式条款合同，《中华人民共和国保险法》明确对格式条款作出规定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。另第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的；又根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，被告保险公司未提交证据证明已尽提示被保险人如实告知和明确提示义务，故被告保险公司所称的保险合同约定有伤残等级，其所称的残疾等级片面，有免除或者排除自己赔偿责任的可能，伤残等级条款和免赔100元条款均为无效条款无效。对原告请求的医疗费，医疗费用不超过保险金额的20%，保险金额为25000元，医疗费用最高为5000元，因原告的医疗费已花费6500.6元，有正规医疗费票据为证，明显已超过医疗费用理赔的最高限额，故原告应得医疗费用为5000元；对原告请求的伤残赔偿金，因合同约定的伤残等级条款为无效条款，参照原告的伤残等级程度，原告为农村户口，七级伤残的赔偿金为8475元／年×20年×40%=67806.4元，已超过合同约定的保险金额的80%即20000元，故原告的伤残赔偿金应为20000元，以上共计25000元。双方分歧太大，无法调解。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条和第二十三条以及《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，现判决如下：

裁判结果

被告中国人民财**阳市分公司在判决生效后七日内支付原告郭**保险金25000元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费425元，由被告中国人**司南阳市公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年二月十四日