张**与中国太平洋**阳中心支公司、中国太**份有限公司内黄支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告张**与被告中国太平**阳中心支公司（以下简称太平**阳中心支公司）、中国太**份有限公司内黄支公司（以下简称太平洋人寿内黄支公司）人身保险合同纠纷一案。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告委托代理人冯保安，被告太平**阳中心支公司的委托代理人赵**、黄海均到庭参加了诉讼，被告太平洋人寿内黄支公司经本院传票传唤无正当理由未到庭，本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称2010年3月16日原告与被告太**心支公司在内黄支公司签订一份金泰人生（C款）终身寿险（分红型）及附加金泰人生重大疾病保险合同。保险期自2010年3月16日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2012年4月18日原告因病住院治疗并被确诊为主动脉夹层动脉瘤。原告治疗支付医疗费用8万余元，原告申请被告给付重大疾病保险金被告拒付，为此原告起诉要求被告给付保险金3.5万元，并承担诉讼费。

被告辩称

被告太**心支公司辩称：原告患病住院治疗所进行的手术与条款约定不符，故不应理赔。应驳回原告的诉讼请求。

被告太平洋人寿内黄支公司未答辩。

本院查明

经审理查明：2010年3月16日，原告与被告太**心支公司签订一份金泰人生（C款）终身寿险（分红型）及附加金泰人生重大疾病保险合同。保险期间自2010年3月16日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保份数主险、附加险均为3.50份，保险费分别为1746.50元和357元，缴费方式年缴。保单号均为210101EL7535364，保险金额均为每份1万元。合同约定，被保险人患本附加险合同约定的重大疾病时，保险人按附加金泰人生重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本附加金泰人生重大疾病保险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付，主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额，累积红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配。合同签订后，原告按约缴付保险费，合同履行中原告于2012年4月18日因患主动脉夹层动脉瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症入住郑州市第七人民医院并进行了主动脉瘤腔内支架隔断术。出院后原告要求被告理赔，被告以原告所患疾病不属合同约定的重大疾病所作手术与合同条款约定的不符为由不予理赔。被告认为，合同中规定的手术是实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，而原告采用的是主动脉瘤腔内支架隔断手术与合同规定的手术方法不同。庭审中原告对此反驳称：附加金泰人生重大疾病保险合同条款重大疾病定义9.1.25项中关于主动脉手术的规定，原告所实施的手术正是主动脉手术，虽实施的手术方法不同但治疗的目的是相同的。被告提供的保险条款是格式条款其约定的手术方法与保监会健康保险管理办法相违背。总之原告所患疾病属保险合同约定的重大疾病范畴，被告应按约赔付。被告太平洋人寿内黄支公司未答辩，亦未提供证据。

以上事实有原告提供的保险单、保险条款、保监会健康保险管理办法；被告中国太**心支公司提供的投保单、保险条款、重大疾病保险的疾病定义使用规范。上述证据经庭审质证、认证，可以作为认定本案的事实依据。

本院认为

本院认为，原告与被告太**心支公司签订的金泰人生（C款）终身寿险（分红型）及附加金泰人生重大疾病保险合同。是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同。合同签订后，在合同的履行期间，原告患病入住郑州市第七人民医院并进行了主动脉瘤腔内支架隔断术。事后原告要求被告依据保险合同承担保险责任。被告以原告所患疾病不属合同约定的重大疾病，所作手术与合同条款约定的不符为由不予理赔。经查本院认为，原告所患疾病属保险合同约定的重大疾病范畴，由于医学技术的发展，为减轻病人的痛苦，降低手术风险，原告选择了支架隔断手术，体现了患者的选择权。中国保监会健康保险管理办法第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”综上，被告辩称原告所作的手术与合同规定不符，故不予赔付的辩称理由不能成立，本院不予采纳。被告太平洋人寿内黄支公司非保险合同主体，原告依据保险合同要求其承担合同责任无事实根据和法律依据，其请求本院不予支持。原告要求太平**阳中心支公司承担责任于法有据，本院应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百一十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十条之规定判决如下：

裁判结果

一、被告中国太平洋**阳中心支公司应在判决生效后五日内给付原告张**保险金3.5万元。

二、驳回原告的其他诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费675元，由被告中国太**公司安阳中心支公司承担。

如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一二年八月十六日