王**与太平人寿**中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告王**与被告太平**河中心支公司（以下简称太平人寿漯**公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王**的委托代理人王**和被告太平人寿漯**公司的负责人刘占领的委托代理人王*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告王**诉称，原、被告于2011年2月28日在原告家里签订了保险合同。保险险种为太平福禄双至终身寿险（分红型），太平附加真爱提前给付重大疾病保险，太平寿比南山养老两全保险。险种的基本保险金额为20000元。合同签订后，原告的病情经医院诊断为急性腹膜炎，小肠破裂等疾病。出院后，原告要求被告给付健康疾病保险，但被告以种种理由拒绝给付保险金。被告的行为已侵犯了原告的合法权益。现原告为了维护自身权益，起诉来院，请求法院判令被告：1、给付保险金额20000元；2、继续履行太平寿比南山养老两全保险；3、承担诉讼费。

被告辩称

被告太平人寿漯**公司辩称，首先，太平人寿尽到了说明义务。在缔约过程中，太平人寿并无任何过错，原告签字认可，说明太平人寿代理人员在开展业务过程中，已经对原告购买的保险内容进行了说明，原告提供的录音证据，也足以说明。原告对条款约定的内容是明知的，原告保存有唯一一份正式合同，并依法向法庭提交，保险合同依法生效，太平人寿在此过程中，无任何过错。按照合同条款约定的犹豫期，原告未在犹豫期内行使解除权。其次，原告所患脑出血不在所保险的“重大疾病”范围，人**公司不应予以理赔。根据原告所述，原告所患疾病为急性腹膜炎、小肠破裂等，这种情况不属于“重大疾病”所约定的“溃疡性结肠炎”：慢性非特异性结肠炎症，病变主要位于结肠的粘膜层，且已溃疡为主。而原告所患“急性腹膜炎”是由感染、化学物质或损伤引起的腹膜急性炎症病变，发病的部位、起因及临床表现均是不同的，原告所做手术的严重程度也轻于重疾条款的规定范围。原告并不能证明所患疾病具体为哪个重大疾病，也不能说明要求被告理赔的依据是什么。本案不涉及免责条款的规定，不应当以免责条款的相关规定来要求承担责任。

本院查明

经审理查明，2011年2月28日，原告王**在被告处投保了一份“太平福禄双至终身寿险（分红型）2009”，基本保额是20000元，保险期间至100周岁，交费期间为20年，保险费822元。原告王**还投保了附加险：1、“太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009”，基本保额是20000元，保险期间至100周岁，交费期间20年，保险费226元；2、“太平寿比南山养老两全保险（分红型）2006”，基本保额是20000元，保险年限20年，交费期间20年，保险费854元。原告王**提供录音证据证明客户代理人王**在保险合同上写下：“本人已阅读保险条款、产品说明和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，然后由原告王**在合同上签字。该保险的生存受益人为被保险人本人即王**。该合同于2011年3月1日生效。原告王**于2011年3月3日缴纳了保费1902元，至今仍每年缴纳保费。原告王**提供录音证据证明在签订保险合同一周后，客户代理人王**才将保险合同从保险公司拿回来后交给原告王**，原告王**并没有阅读保险条款，也不清楚“重大疾病”的范围。2014年1月21日，原告王**因“急性腹膜炎、盆腔积液、消化道穿孔破裂”进入漯河**民医院进行治疗，被诊断为：“（1）小肠破裂（自发性）；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）盆腔积液”。2014年1月22日，原告王**在漯河**民医院进行了肠破裂修补术、剖腹探查术和腹腔脓液清除术。2014年2月4日，原告王**出院，共花费医疗费12659.82元。出院后，原告王**向被告太平人寿漯**公司进行保险理赔，被告拒绝理赔。原告王**认为自己投保时并未被告知重大疾病的范围，现在生病住院花费了高额医疗费，被告应当赔付，故诉至漯河**民法院，请求法院判令被告：1、给付原告保险金额20000元；2、履行太平寿比南山养老两全保险；3、承担诉讼费。2014年9月1日，被告太平人寿漯**公司提出管辖权异议申请书。2014年9月28日，漯河**民法院作出（2014）郾民初字第01431号民事裁定书，裁定移送本院。

又查明，《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款》中第十六条内容显示，本附加合同所列的35种重大疾病，其中本款1--25项为2007年4月3日正式启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规范定义疾病，该规范由中国**协会制定。第34项包括“严重溃疡性结肠炎”。对于该疾病，保险条款这样解释：“伴有致命性电解质紊乱的急性爆发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和／或回肠造瘘术。”对于重大疾病险，被告的保险责任是：“在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天后，被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十六条所定义的重大疾病，我们按本附加合同当时的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同的效力终止，主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额。如果被保险人经医院确诊初次患上本附加合同第十六条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们不承担保险责任并无息退还本附加合同所交的保险费，同时本合同的效力终止。”

还查明，原、被告签订的保险合同特别约定：“当本合同太平福禄双至终身寿险（分红型）2009发生中止或撤销、解除、终止、转为减额缴清保险以及本合同内的其他约定终止情况时，太平寿比南山养老两全保险（分红型）2006责任将中止或终止。”

以上事实，有原告王**提供的保险合同、病历、诊断证明书、保费缴纳发票、原告的代理人王**和客户经理王**的通话录音光盘、通话清单、职工工伤和职业病致残程度鉴定标准（其中九级伤残包括“小肠修补术后”）、漯河市郾城区人民法院民事裁定书等证据，被告太平人寿漯**公司提供的人身保险投保提示书和送达书、《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款》及双方当事人的当庭陈述等在卷佐证。

本院认为

本院认为，根据《中国人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容”。原告王**在投保时仅在保险单上签名，其他内容均为客户经理代填，投保后一周左右才拿到保险合同，原告王**在投保时并未阅读保险合同，此有原告王**提供的投保单、客户经理王**的通话录音、通话清单在卷佐证，本院对此事实予以认定。原告诉称并不清楚三十五种重大疾病的具体范围，并且被告提供的格式合同时间滞后于原告在投保单上签字的时间，此事实可以印证原告的说法，故格式合同内容限制的三十五种重大疾病的范围对原告不发生效力。现在原告住院手术并花费了大量医疗费用，并且小肠修补术符合九级伤残标准，根据非专业人员按照常理来判断此应属于重大疾病，被告太平人寿漯**公司应当对原告王**所患疾病的医疗费用在其保险范围内承担理赔责任，故原告请求被告给付保险金额20000元，本院予以支持。对于原告王**要求被告继续履行太平寿比南山养老两全保险的请求，由于原、被告签订的保险合同有特别约定，只有“当本合同太平福禄双至终身寿险（分红型）2009发生中止或撤销、解除、终止、转为减额缴清保险以及本合同内的其他约定终止情况时，太平寿比南山养老两全保险（分红型）2006责任将中止或终止。”本案中，原告依据《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009》要求被告进行理赔，因为太平福禄双至终身寿险和太平附加真爱提前给付重大疾病保险的保险金额相同，附加险全额赔付后，主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额，主合同终止，依据“特别约定”，太平寿比南山养老两全保险也终止，故本院对原告此请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果

被告太平**河中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告王**保险金20000元；

驳回原告王**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费300元，由被告太平**河中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年六月一日