仁**诉新华人寿**河中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告仁**诉被告新华人寿**河中心支公司（以下简称新华**公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月17日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告仁**的委托代理人薛**、被告新华**公司的委托代理人申*、卢**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告仁**诉称：2012年11月30日，投保人宋**为原告在被告新华**公司购买了祥瑞一生终身寿险，附加祥瑞提前给付重大疾病保险。保险期间为2012年11月30日至被保险人身故止。2015年6月23日，原告在郑州**属医院被诊断为冠心病，随后住院治疗。出院后原告依据保险合同到被告处申请理赔遭拒。为维护原告的合法权益，现请求判决：1、判决被告支付原告保险金20222.62元。2、本案诉讼费用由被告负担。

被告辩称

被告**河公司辩称，原告没有出现保险合同中约定的重大疾病，其诉请没有事实和法律依据。保险条款第5.5.5条约定冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。原告在郑**一附院进行的手术是PCI手术，该手术就是冠状动脉支架植入手术，保险条款明确约定该手术不在保险理赔范围之内。故，原告的诉请应予以驳回。

本院查明

经审理查明：2012年11月29日，原告仁**的丈夫宋**在被告处投保人身保险一份，该保险合同编号为886425224186，合同约定：投保人宋**，被保险人仁**，险种分为主险和附加险两种，其中主险是祥瑞一生终身寿险（分红型），基本保险金额20000元，保险费每年1300元，交费方式为年交，交费年限10年；附加险是附加祥瑞提前给付重大疾病保险，基本保险金额20000元，保险费每年370元，交费方式为年交，交费年限10年；主险及附加险的保险期间均为自2012年11月30日零时起至被保险人终身，合同生效日为2012年11月30日。在附加祥瑞提前给付重大疾病保险条款第2.3.1.1条约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止；主险合同的基本保险金额和基本保险金额对应的现金价值减少为零，本公司给付主险合同累积红利保险金额对应的现金价值及有可能分配的其他终了红利。”在条款重大疾病的定义第5.5.5条约定：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”合同签订后，原告按约交纳了2012年、2013年、2014年的主险及附加险的保险费。2015年6月23日，原告因心慌胸闷在郑州**属医院住院治疗，被诊断为冠心病并进行了冠脉造影＋PCI手术，原告因此支出医疗费用108333.64元。后因保险理赔问题，原、被告双方产生纠纷，原告遂诉至本院。

上述事实有原告提供的保险合同、投保单、住院病案、医疗费票据、每日清单及被告提供的保险条款、证人宋**与闫灵改对质情况等证据在卷佐证。

本院认为

本院认为，本案中，原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思的表示，且不违反法律规定，应为合法有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，原告在2015年6月23日被诊断为冠心病并进行了冠脉造影＋PCI手术，符合合同约定的重大疾病承保范围，故被告应按合同中约定的额度进行赔付。庭审中，被告辩称“原告进行的手术是PCI手术，该手术就是冠状动脉支架植入手术，保险条款明确约定该手术不在保险理赔范围之内”，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，在本院组织的质询中，被告新华**公司业务员对于保险条款中保险范围内的冠状动脉搭桥术称“具体包括哪些（手术）不清楚”，对于保险中哪些是免责条款，称“违法的都是免责条款”，且对附加险合同的终止对主合同的影响等重大条款均不知情，故本院认为被告提供的证据不能充分地证明其对保险条款已作出了足以引起投保人注意的提示及说明，故关于“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”的保险条款对原告不产生效力，对被告上述辩称，本院不予采信。原告要求被告支付保险金20222.62元，但保险单约定的保险金额为20000元，则被告新华**公司应支付原告保险金20000元，对于下余的222.62元，应为累积红利或其他终了红利部分，具体的数额被告应按合同约定计算后予以支付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、第十九条及《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

裁判结果

被告新华人寿**河中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告仁**保险金20000元及累积红利或其他终了红利。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案诉讼费310元，由被告新华**司漯河中心支公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于漯河**民法院。

裁判日期

二〇一六年三月十四日