诉人国华人寿**河南分公司（以下简称国华人寿保险河南分公司）与被上诉人王**为保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人国华人寿**河南分公司（以下简称国华**南分公司）与被上诉人王**为保险合同纠纷一案，宛城区人民法院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。并于2014年3月3日作出（2013）宛民重字第7号民事判决。上诉人国华**南分公司不服原判，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人国华**南分公司的委托代理人王**，被上诉人王**的委托代理人孔*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明：2009年3月10日原告王**在被告国华人寿**河南分公司投保《国华团体意外伤害保险》，交纳保险金100元，并获得“国华如意行金卡”一张。合同表明所获保障：保障类别意外伤害保障50000元；意外伤害医疗保障5000元。保险期间：2009年3月10日至2010年3月9日止。2009年8月31日原告在工作单位工作时，意外大拇指被压伤后，住院治疗17天，仅住院花医疗费6115.98元（两张住院收费票据）。2010年5月30日南阳万和法医临床司法鉴定所作出成和司法鉴定所（2010）临鉴字第0044号法医临床意见书：被鉴定人王**其伤残程度已达9级。后原、被告双方为出险后的理赔问题发生纠纷，原告为此诉至本院。本院2012年2月28日作出一审判决：一、被告国华人寿**河南分公司在判决生效后十日内支付原告王**保险金45000元；二、驳回原告王**的其他诉讼请求。判决后国华人寿**河南分公司不服，提起上诉，2012年6月20日南阳**民法院作出二审裁定：一，撤销原审判决；二、发回原审法院重新审理。

一审法院认为

原审法院认为，一、原告王**作为投保人向被告国华人寿**河南分公司交纳了相应保险费用，被告向原告交付了国华如意行金卡，承保了《个人人身意外综合保障保险》，原被告之间的保险合同成立。该险种所涉《国化团体意外伤害保险》、《国华意外伤害团体医疗保险》、《国华意外伤害住院津帖团体医疗保险》、《国华综合交通团体意外伤害保险》都是原告投保国华人寿如意行金卡上的组成部分，但在原告获得的金卡上并无上述保险合同条款，被告也不能举证证明原告在订立保险合同时已就保险条款的具体内容对原告进行了说明。同时虽然被告网站上记载的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但并没有证据证明被告对上述比例表对投保人进行了说明，上述条款及比例表不产生效力。庭审中被告虽对原告的伤残评级和标准持有异议，但未提出重新鉴定的申请，且原告的鉴定是国家认可机构，根据国家认可的依据作出的，可以作为本院的赔偿依据。二、意外事故造成原告9级伤残，按城市标准赔偿，仅伤残赔偿金即20442.62元×20年×20%=81770.48元，合同规定：保障类别意外伤害保障50000元；被告应满额50000元赔付。三、事故发生后，原告仅住院就花费医疗费6115.98元，超出合同规定的意外伤害医疗保障5000元限额，被告也应满额赔付，即5000元。两项合计55000元。

原审法院判决：限本判决生效后十日内被告国华人寿**河南分公司给付原告王**保险金55000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费925元，由被告负担。

上诉人诉称

上诉人国*人寿保险河南分公司上诉称：1、原审法院不依据合同约定的计算标准来计算被上诉人的损失是属于认定基本事实严重错误，且按城市标准计算无事实依据。2、原审法院在被上诉人未提交任何关于保险合同约定的鉴定报告，也未依职权或申请的鉴定情况下，错误的将举证责任不利的后果归属于上诉人属严重适用法律错误。

被上诉人辩称

被上诉人王**辩称：1、被上诉人交纳了相应保险费用，上诉人交付了国华如意行金卡，双方之间的保险合同成立，被上诉人应得到赔付。2、原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

根据各方上诉及答辩意见，合议庭归纳本案的争议焦点为：1、被上诉人王**应否得到赔付？2、原审法院适用法律是否适当？

本院查明

二审查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为

本院认为，被上诉人王**在上诉人国*人寿保险河南分公司投保《国*团体意外伤害保险》，并交纳了保险费用，同时上诉人向被上诉人交付了国*如意行金卡，故双方之间的保险合同成立。上诉人上诉称双方保险合同约定，损失计算标准依据应为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但二审中上诉人未提交证据证明对上述比例表向投保人进行了说明，故该比例表不产生效力。被上诉人王**系在工作中意外受伤的，符合《职工工伤与职业病残疾程度鉴定标准》的适用范围和情形，故上诉人国*人寿保险河南分公司的上诉请求和理由，本院不予支持。

关于原审法院适用法律是否适当的问题。原审中上诉人国*人寿保险河南分公司虽对被上诉人王**的伤残评级和标准持有异议，但未提出重新鉴定的申请，且对被上诉人王**鉴定的机构系国家认可的机构，故原审法院据此依据作为赔偿的参考并无不当，上诉人的上诉请求和理由，本院不予支持。

综上所述，本院认为，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费925元，由国华人寿**河南分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十月十六日