中国人寿**南阳分公司与龚**保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿**南阳分公司与被上诉人龚**为保险合同纠纷一案，龚**于2014年7月7日诉至卧龙区人民法院，请求判令诉请被告向原告支付意外残疾保险金8万元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院定额给付医疗保险金9000元，合计94000元。诉讼费由被告承担。卧龙区人民法院经审理于2014年9月9日作出（2014）宛龙民三初字第00094号民事判决。中国人寿**南阳分公司不服原判，于2014年9月24日上诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿**南阳分公司的委托代理人乔**、王**和被上诉人龚**的委托代理人张*均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2012年4月1日，原告与南阳市**管理所签订县道养护管理协议书，约定由原告承包汉王*的养护工作，养护报酬为每月800元，南阳市**管理所每年给原告买意外保险一份。2013年6月26日，南阳市**管理所为原告等十人统一购买了国寿绿舟意外伤害保险（保险金额为80000元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（保险金额为5000元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（保险金额为9000元），保险单号为2013412900640628007180。原告的个人保险合同号为2013412900640628007180-9，期限自2013年6月27日零时起至2014年6月26日二十四时止。2013年11月21日15时许，原告在官庄工区沪陕引线道路上工作时，不慎滑倒到路边沟里受伤。受伤后原告在南阳油田总医院住院治疗，诊断为肱骨干骨折（左，粉碎性）、鼻骨骨折（右侧）等，住院七天，花费医疗费共计15333.17元。2014年2月25日，南阳科威法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：“1、被鉴定人龚**左肱骨干骨骨折评定为九级伤残。2、被鉴定人龚**的误工期共计约为9个月，营养期共计约为4个月，护理期共计约为4个月，其中住院治疗期间按实际发生的人数及期限计算评定，出院后则需要部分护理依赖。”原告支付鉴定费1300元。事故后，南阳市**管理所补发原告三个月工资。另查明，原告自2012年以来一直居住在工作单位南阳市**管理所。

以上查明的案件事实有原告提交的身份证复印件、《县道养护管理协议书》、《汉王线养护管理协议书》、南阳市**管理所出具的工资表七份、证明、意外事故证明各一份、河南南**院病例一套、诊断证明书、出院证、医疗费票据六张、病人结账费用明细两张、南阳科威法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书、鉴定费收据、个人保险单、《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》、被告提供的保险合同、人身保险伤残评定标准、吉祥卡（C款）采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》及原、被告在开庭笔录、询问笔录中的陈述等证据证实。上述证据经当庭出示、质证，并已记录在卷。

一审法院认为

原审法院认为，一、原告在南阳**区交通管理所工作期间，南阳**区交通管理所统一为包括原告在内的十人在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。原告作为被保险人之一，是本案适格的诉讼主体，原被告之间存在保险合同关系。二、被告辩称原告未向保险公司进行报案及提交理赔材料，本院认为是否报案及申请理赔，不是被告拒绝承担赔偿责任的合理理由，原告有权利选择以诉讼的方式解决本次事故，被告的拒赔理由不成立。原告在保险期间内发生滑倒摔伤，导致骨折，属于保险单约定的意外事件，被告作为保险人应当按照约定赔偿原告投保的国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险中约定的保险金。三、关于保险金计算方法。作为团体险，被告无提供证据证明向投保人或者被保险人就合同条款进行了解释说明，原告也否认收到过除个人保险单以外的任何材料，对保险金的给付方式及计算无合同依据，仅能依照个人保险单中显示的保险赔偿事项参照人身损害赔偿的标准进行计算。四、关于保险金数额问题。1、意外费用补偿医疗保险部分，双方对医疗费5000元均无异议，本院予以认可，本次事故中原告的医疗费损失为5000元。2、意外住院定额给付保险部分，被告辩称应按吉祥卡（C款）中约定的每天50元的标准计算，但该吉祥卡（C款）是针对个人投保时使用，对单位投保时并不使用并送达给投保人或被保险人，且被告未对原告进行过解释，也未交付过原告该吉祥卡（C款），故该计算标准不能适用。误工费应按事故前原告的基本工资每月800元计算，扣除南阳**区交通管理所已经补发原告的三个月，应计算为六个月，误工费合计为4800元。营养费按每天30元计算，鉴定意见为营养期4个月，加上住院的7天，应为127天，30元×127天=3810元，营养费合计为3810元。护理费按2013年河南省居民服务业平均收入29041元计算，鉴定意见为护理期4个月，加上住院的7天，应为127天，29041元÷365天×127天=10104元，护理费合计为10104元。三项共计为18714元，因超出国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额9000元，应按照最高限额9000元赔偿。3、意外伤害保险部分，因原告在城镇生活满一年以上，残疾赔偿金按照城镇居民标准22398.03元／年计算，因原告年满62周岁，应按18年计算。经鉴定，原告的伤残等级为九级，故计算为22398.03元／年×18年×20%=80632.9元，超过意外伤害保险金80000元，故应按最高限额80000元赔偿。综上，被告应当赔偿原告国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金5000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金9000元、国寿绿舟意外伤害保险金80000元，三项共计94000元。

原审法院判决：本判决生效后十日内，被告中国人寿**南阳分公司向原告龚**支付各项保险金共计94000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元减半收取1075元，鉴定费1300元，由被告中国人寿**南阳分公司负担。

上诉人诉称

上诉人中国人**限公司南阳分公司上诉称：我公司已履行了提示、说明义务，有相应证据佐证。意外保险医疗金及意外伤害住院定额给付医疗保险金的赔付数额保险合同已进行了约定。请求撤销一审判决，依法改判，驳回被上诉人要求上诉人支付意外伤残保险金80000元的诉求，意外保险医疗金及意外伤害住院定额给付医疗保险金的赔付数额依照保险合同的约定进行确认；一二审诉讼费用由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人龚**答辩称：上诉人对减去、免除赔偿责任的条款未尽到明确说明义务。按比例表计算没有任何事实与法律依据且已失效。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。

本院认为

根据诉辩各方的意见，并征求当事人同意，合议庭归纳本案的争议焦点为：1、保险公司是否履行了提示说明义务；2、保险金的计算依据是否正确。

诉辩各方均无新的证据出示。

本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。

本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”；该条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式意外保险医疗金及意外伤害住院定额给付医疗保险金向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最**法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释二第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。结合本案，上诉人中国人寿**南阳分公司无提供证据证明向投保人或者被保险人就合同条款进行了明确说明，原告也否认收到过除个人保险单以外的任何材料，同时，保险单上也未对“意外伤害保险“和”意外住院定额给付医疗保险“作出足以引起投保人注意的提示，因此，原审依照个人保险单中显示的保险赔偿事项参照人身损害赔偿的标准进行计算，并无不当。上诉人中国人寿**南阳分公司的上诉理由不能成立。本院不予支持。原审认定事实清楚，处理适当。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1800元，由上诉人中国**南阳分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十一月十二日