上诉人中国人寿**南油田支公司与被上诉人牛良栓、被上诉人马**、被上诉人**程有限公司一分公司为提供劳务者受害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿**南油田支公司（以下称“中国**支公司”）与被上诉人牛良栓、被上诉人马**、被上诉人**程有限公司一分公司（以下称“天昱分公司”）为提供劳务者受害责任纠纷一案，不服南阳市宛城区人民法院（2014）宛民初字第2077号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国**支公司的委托代理人王**、乔**，被上诉人牛良栓的委托代理人乔**、鞠**，被上诉人马**及被上诉人天昱分公司的共同委托代理人田文聚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，原告牛良栓为农村户籍，兄妹七人，原告母亲王**1938年出生，健在。近几年来，农闲时，原告到附近建筑工地工作。近年来，被告马**以被告天昱分公司名义对外承揽建筑工程。2013年4月份起，原告受聘于被告马**到官庄镇田李庄房屋建筑工程工地参加建筑施工。2013年5月5日，被告马**以被告天昱分公司名义为其聘用的64位建筑员工与被告**田支公司签订每人限额200000元的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险合同和每人限额48000元的国寿附加绿洲意外补偿团体医疗保险合同，合同期满日为2014年5月4日。2013年10月31日，原告在建筑工地将灰浆车推送至吊盘期间，所建设的楼层上掉下一块砖头砸伤头部，原告入河**油田总医院治疗，诊断为急性闭合性颅脑损伤（特重）、颈7椎体椎板骨折，住院至2013年11月29日出院，2014年3月19日，原告二次住院，治疗至2014年4月11日出院。原告第一次住院发生的住院费31123.50元，被告马**支付后，向被告**田支公司申请保险金理赔，被告**田支公司核定该次医疗费后，向被告马**支付保险金20520.03元，被告马**对此无异议；原告牛良栓第二次住院发生的医疗费25242.96元，由被告马**支付，尚未向被告**田支公司理赔。2014年11月20日，原告牛良栓的伤情经南阳宛衡法医临床司法鉴定所鉴定认为：牛良栓颅脑损伤评定为八级伤残、牙齿损伤评定为十级伤残、颈7椎体椎板骨折评定为十级伤残。原告支付鉴定费700元。

一审法院认为

原审认为：被告马**聘用原告牛良栓等人为其承建的楼房建设工程施工，被告马**应当提供安全施工措施，保障安全生产，原告在施工期间，因安全措施欠缺，导致原告身体受损，被告马**应当对原告因此造成的身体损害后果承担赔偿责任，被告马**提出的原告存在部分过错的抗辩，因证据不足，不能成立；该施工工程系被告马**利用被告天昱分公司的名义承揽，属挂靠承包工程情形，在相应工程中，被告天昱分公司与被告马**均负有对外承担全部民事责任，故，原告的身体损害后果，被告天昱分公司负有连带赔偿责任；该项工程中的施工人员，被告马**以被告天昱分公司名义与被告**田支公司签订了每人限额200000元的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险合同和每人限额48000元的国寿附加绿洲意外补偿团体医疗保险合同，事故发生在保险期间，被告**田支公司负有保险赔偿责任，原告请求由被告**田支公司承担相应责任，理由正当，原审法院予以支持，被告马**已向原告支付的第二次医疗费，被告**田支公司应当向被告马**赔付。分别为：1、误工费，原告因伤致残，受伤日至鉴定日计算为384天，结合原告的农村身份和受伤前从事建筑工作情形，每天计算60元，该项应为23040元；2、护理费，原告两次住院手术治疗，其日常生活和住院期间的一般性照顾可计算至第二次住院结束，为160天，按一人护理，每天50元，该项应为8000元，3、营养费，原告伤情较重，两次住院期间为52天，每天计算20元，该项为1040元；4、住院伙食补助费，按两次住院期间为52天，每天计算30元，该项为1560元；5、伤残赔偿金，原告为农村户籍，按河南省2013年度农村居民人均纯收入8475.34元计算，结合伤残程度，该项为8475.34元×20年×32%=54242.18元，鉴于被告方签订的200000元限额的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险合同的第五条保险责任中的第二项约定：“……按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”按此办法为：200000元×30%=60000元，故，该项应为60000元；6、被扶养人生活费，原告母亲健在，已有76岁，生育子女七人，可计算5年，按河南省2013年度农村居民人均年生活消费支出5627.73元／年计算，该项应为：5627.73元×5年×32%÷7=1286.34元；7、精神抚慰金，原告因伤致残，足以引起本人及其近亲属的精神痛苦，原告请求15000元，原审法院酌定支持10000元；8、鉴定费700元，属确定原告损害后果的必要费用，应以赔偿；9、交通费，因证据不足，原审法院不予支持；前述合计105626.34元，未超过相应保险合同限额，被告**田支公司应当向原告赔偿，关于被告**田支公司提出的合同未列明部分不赔偿的意见，鉴于既无合同约定免责，亦无法律依据免责的情形，故，该抗辩不能成立；被告马**向原告支付的第二次医疗费25242.96元，亦未超过被告**田支公司的承保限额范围，应当赔偿，按被告**田支公司抗辩提出的应按“有医保，《国寿附加绿洲意外补偿团体医疗保险》，医疗保险金的免赔额为100元，赔付比例为80%”的约定条款，应为（25242.96元-100元）×80%=20114.37元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十一条的规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告中国人寿**南油田支公司向原告牛良栓赔付保险金105626.34元；并向被告马**赔付保险金20114.37元。如果被告未按判决书指定期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4552元，由被告中国人寿**南油田支公司负担2500元，原告牛良栓负担2052元。

上诉人诉称

中国**支公司上诉称：国寿安全建筑工程团体意外伤害保险条款和国寿附加绿洲意外补偿团体医疗条款均系合同的载体，内容是当事人真实意思表示，并不违反法律和行政法律规范的强制性规定，合法有效，对双方均有约束力，应依约履行，原审对超出保险合同约定的赔偿范围判令上诉人赔付，于法无据。请求撤销原判，改判上诉人对超出合同约定范围的45626.34元不承担保险责任。

被上诉人辩称

牛良栓答辩称：答辩人是国寿安全建筑工程团体意外伤害保险的受益人，上诉人应当在承保范围内担责。上诉人上诉适用的保险条款已经失效，其出具的保险条款和赔付比例表中的赔付范围属于免责条款，没有做出特别提示，该免责条款不生效。答辩人的请求数额和项目符合法律规定，且不超过上诉人承保的保险赔付限额。请求驳回上诉，维持原判。

马**与天昱分公司答辩称：请求维持原判。

本院认为

根据诉辩各方的意见，合议庭归纳本案的争议焦点为：原审对上诉人应赔付保险金金额的认定是否正确。各方当事人对该争议焦点均无异议补充。

二审中各方当事人均未提交新的证据。

二审查明的事实与原审查明的事实一致。

本院认为，马**以天昱分公司名义与中国**支公司签订的国寿安全建筑工程团体意外伤害保险合同和国寿附加绿洲意外补充团体医疗保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效，保险事故发生后，中国**支公司应当按照保险合同的约定给付保险金。国寿安全建筑工程团体意外伤害保险合同第五条“保险责任”中第二项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准GB／T16180-2006》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。”，在附表1中约定八级伤残给付比例为30%，十级伤残给付比例为10%。牛良栓在建筑施工过程中受伤导致一处八级伤残和两处十级伤残，依据保险合同的约定，中国**支公司应给付的保险金为20万元×30%＋20万元×10%＋20万元×10%=10万元。中国**支公司上诉仅应支付6万元保险金不符合保险合同的约定，本院不予支持。牛良栓答辩称合同条款无效不符合法律规定，本院不予支持。原审将保险合同中的保险责任条款认定为责任免除条款不当，本院予以纠正，中国**支公司应向牛良栓给付保险金10万元。原审对牛良栓因本次意外伤害造成的各项损失的数额认定并无不当，本院予以支持，即：1、误工费23040元；2、护理费8000元；3、营养费1040元；4、住院伙食补助费1560元；5、伤残赔偿金54242.18元；6、被扶养人生活费1286.34元；7、精神抚慰金10000元；8、鉴定费700元，合计99868.52元，并未超出中国**支公司应承担的保险金额，故马**与天昱分公司不再承担赔偿责任。原审对马**所垫付医疗费的处理并无不当，本院予以支持。综上，原审认定事实清楚，但适用法律错误，中国**支公司的上诉理由部分成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、变更南阳市宛城区人民法院（2014）宛民初字第2077号民事判决为：中国人寿**南油田支公司于本判决生效之日起十日内向牛良栓给付保险金10万元；并向马国*给付保险金20114.37元；

二、驳回牛良栓的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费4552元，二审案件受理费940元，合计5492元，由牛良栓负担2200元，由中国人寿保**南油田支公司负担3292元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年五月十八日