上诉人中国人寿**漯河分公司与被上诉人赵**保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿**漯河分公司（以下简称中国**公司）因与被上诉人赵**保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2014）郾民初字第75号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人中国**公司的委托代理人陈**、马**，被上诉人赵**的委托代理人王**到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：原告赵**与被告人寿保险公司分别于2000年11月18日签订“康宁终身保险合同”一份（合同号码2000﹣411100－S42－00009362－2），合同约定交费方式为年交，交费期10年，基本保险金额为10000元；于2009年3月13日签订“康宁终身保险合同”一份（合同号码2009－411100－425－01506688－1），合同约定缴费方式为年交，缴费期20年，保险金额为120000元；于2009年6月3日签订“康宁定期保险合同”一份（合同号码2009－411100－426－01512988－0），合同约定缴费方式为年交，缴费期20年，保险金额为300000元；于2009年6月10日签订“康宁定期保险合同”一份（合同号码2009－411100－42601513543－2），合同约定缴费方式为年交，缴费期20年，保险金额为100000元。其中两份康宁终身保险合同条款约定，合同保险期间内，被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日后，初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊（2007修订版变更为经专科医生明确诊断）患合同以释义方法列举的十种重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，合同约定的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效；两份康宁定期保险合同条款约定，合同保险期间内，被保险人于合同生效（或复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患合同以释义方法列举的十种重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。2013年9月22日原告赵**被河**民医院诊断为瓣膜性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能II级，并于2013年9月25日实施了二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术、临时起搏器植入术。原告出院后，向中国**公司提出保险金给付申请后，被告中国**公司以原告所患疾病不属于合同条款约定的重大疾病给付范围为由，于2012年12月2日对原告下发拒绝给付保险金通知书。原告遂向法院提起诉讼。

一审法院认为

原审法院认为：原告赵**作为投保人和被保险人即被告**公司签订的四份“康宁终身（定期）保险合同”，是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示，符合法律规定，属有效合同，双方应按照该合同约定行使权力，履行义务。本案保险合同纠纷原、被告双方对上述四份保险合同的内容及原告所患疾病均无异议，双方争议的焦点是对保险条款中“重大疾病”的理解。原告认为其被诊断为瓣膜性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能II级，并行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术、临时起搏器植入术符合双方所签订的“康宁终身（定期）保险合同”条款约定的“重大疾病”的范围，被告应当按照保险合同约定给付保险金，并免交“康宁终身保险合同”以后各期保费；被告认为重大疾病名称的概念理解重要的是医学专业上的理解，原告所患疾病及所实施的手术是属于心脏的部分组织发生病变而实施的置换或修复，并非心脏器官的整体移植，原告实施的手术也不是主动脉手术，不属于合同条款约定的“重大疾病”的范围，不属于保险公司的理赔范围，应当驳回原告的诉讼请求。对此，法院认为，“康宁终身（定期）保险条款”是被告提供的格式条款，该条款用释义的方法将“重大疾病”列为十种疾病，从双方争议的内容看，合同约定的重大疾病范围因涉及医学术语，被告中国**公司并未让投保人对“重大疾病”达到明晰的认识程度，从通常的逻辑和语意上理解，原告在保险期间内被诊断为瓣膜性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能II级，并行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术、临时起搏器植入术，属于合同条款约定的“重大疾病”中的“重大器官移植术”和“主动脉手术”，故被告中国**公司否认原告所患疾病及所行手术属于合同条款约定的“重大疾病”范围有失公正，法院对被告该项辩称不予采纳，对原告诉请予以支持。被告中国**公司应当按照“康宁终身保险合同”条款约定，按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，按照“康宁定期保险合同”条款约定，按基本保险金额给付重大疾病保险金，即2000年11月18日和2009年3月13日签订的两份“康宁终身保险合同”，被告**公司应按合同基本保险金额10000元和120000元分别二倍给付原告赵**重大疾病保险金20000元和240000元；2009年6月3日和2009年6月10日签订的两份“康宁定期保险合同”，被告**公司应按合同基本保险金额300000元和100000元分别给付原告赵**重大疾病保险金300000元和100000元，以上重大疾病保险金合计660000元；另2009年3月13日签订的“康宁终身保险合同”（合同号码2009－411100－425－01506688－1）尚在缴费期，按照合同条款约定，从给付重大疾病保险金之日起，免交以后各期保险费。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第三十条、第三十一条、之规定，判决：一、被告中国人寿**漯河分公司于本判决生效后20日内给付原告赵**重大疾病保险金660000元；二、原告赵**免交康宁终身保险合同（合同号码2009－411100－425－01506688－1）重大疾病保险金给付以后的各期保险费。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费10400元，由被告中国人寿**漯河分公司承担。

上诉人诉称

中国**公司不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，适用法律不当，处理结果欠当。请求二审法院撤销原判，驳回被上诉人赵**的原审诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人赵**答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。理由是：一、本案上诉人所投保的“康宁终身”及“康宁定期”两个险种，都是以重大疾病保障为主、投资理财为辅为要约邀请亮点的两款产品，这也是被上诉人和上诉人成立四份保险合同关系的原因。本案上诉人提供的格式条款本身内容冗长、并且“重大疾病”的条款内容又大多涉及医学领域的专业知识，故上诉人对他所列举的“重大疾病“应当履行详尽的说明解释义务，但上诉人一审中提供的证据材料当中，包括投保单、权益保障书两份格式文本，除了有投保人的签字外，没有一份能证明上诉人以何种方式就合同条款中的“重大疾病”向投保人明确进行了详细解释，故根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，原审判决上诉人承担败诉责任于法有据。二、被上诉人所治疗疾病属于“重大疾病”的理赔范围。首先，根据相关医学资料心脏移植并不是心脏病的常规治疗方法，而是作为挽救终末期心脏病病人生命和改善其生活质量的一个治疗手段。我国自2010年自2012年两年间心脏整体移值手术只有150-180例，而本案两款保险产品又要求投保人投保时身体健康，故上诉人将此种鲜有发生、适用于晚期心脏病的疾病做为理赔范围来解释，本身就是免除自身责任的一种行为，故该条款根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条及第十一条的规定，该“重大疾病”的列举应属于免除保险人责任的条款，中国**公司就免责条款应当以足以引起投保人注意的方式对投保人做出提示和向投保人作出常人能够理解的解释，而上诉人在其投保资料中，没有证据能够证明其履行了相关义务，那么，应当根据通常人们对保险条款中所列“心脏病”、“器官移植”、“主动脉手术”进行理解，而投保人在医院的病历又能明确证明其所患疾病确实是一种严重的心脏病，其实施的主动脉手术又置换了部分心脏器官，故投保人所患疾病应当属于上诉人的理赔范围。其次，根据相关医学文献，心脏分左右心室、心房组成，而其功能是通过其搏动向各器官各组织输送足够的血流量，而心脏瓣膜是心脏器官的重要组成部分，它是血液能够正常流向的门卫，而本案上诉人所实际手术恰恰就是起博及瓣膜的问题，而上诉人的保险合同条款二十三条对“重大疾病”的解释中，又将疾病解释为“疾病或疾病状态”，保险条款中也没有将器官移值明确解释是整个心脏器官整体移植而不包括部分移值，故投保人完全可以将心脏核心部位的置换理解为器官移植的一种疾病状态。因此，投保人要求理赔的理由确实充分。

本院查明

本院经审理查明的事实除与原审法院相同外，另查明：上诉人中国**公司在向法庭提交的证据材料当中，投保单、客户权益保障书均系格式文本，除了有投保人的签字外，没有证据资料能够证明上诉人中国**公司以何种方式就合同条款中的“重大疾病”向投保人逐一进行了详细解释；而在被上诉人赵**向上诉人中国**公司申请理赔之后，上诉人中国**公司向其业务员的询问笔录以及向被上诉人赵**的询问笔录中才比较具体的列举了说明事项。

归纳本案双方当事人的诉辩意见，确定本案的主要争议焦点为：1、上诉**保险公司在被上诉人赵**投保时是否尽到了详尽说明义务？上诉**寿公司在被上诉人赵**投保时对重大疾病的解释说明，是以医学理解为准，还是以社会人们的通常理解为标准？2、被上诉人赵**所治疗的疾病是否属于保险合同约定的重大疾病的范围？

本院认为

本院认为：《中华人民共和国保险法》第十八条明文规定：“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”该司法解释第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”根据上述法律及司法解释的规定，上诉人中国**公司在被上诉人赵**投保时应当采用常人能够理解的解释说明方式，向投保人赵**尽到解释说明义务。但是上诉人向法庭提交的证据材料当中，投保单、权益保障书两份格式文本，除了有投保人赵**的签字外，没有一份能证明上诉人以何种方式就合同条款中的“重大疾病”的具体内涵向投保人明确进行了详细解释，根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”上诉人中国**公司提交不出在投保时向投保人就免责条款已尽到解释说明义务的证据，依法应当承担举证不能的败诉责任。

根据相关医学资料，我国自2010年自2012年两年间心脏整体移值手术只有150-180例，而本案两款保险产品又要求投保人投保时身体健康，故上诉人将此种鲜有发生、适用于晚期心脏病的疾病做为理赔范围来解释，本身就是免除自身责任的情形。根据最**法院关于适用《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的规定，该“重大疾病”的列举应属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款由两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款乙方的解释。”故应当根据通常人们对保险条款中所列“心脏病”、“器官移植”、“主动脉手术”进行理解，而不能按照医学专家认知水平来理解。上诉人的保险合同条款第二十三条对“重大疾病”的解释中，又将疾病解释为“疾病或疾病状态”，保险条款中也没有将器官移值明确解释是整个心脏器官整体移植而不包括部分移值，而投保人在医院的病历又能明确证明其所患疾病确实是一种严重的心脏病，其实施的主动脉手术又置换了部分心脏器官，故投保人所患疾病应当属于上诉人的理赔范围。

综上，原审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当。依照《中华人民共和国保险法》第十八条、《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条及第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10400元由上诉人**份有限公司漯河分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年六月三十日