中国人寿**马店分公司与孙**保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿保险股**保险驻马店分公司）因保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2013）驿民初字第1023号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院判决认定，2011年6月28日，孙**在人寿保险驻马店分公司投保了国寿全家福意外伤害保险，保险卡号为5262410100131427。该保险卡约定：本卡保险期限为1年；意外住院医疗保险金额6000元，意外住院医疗免赔额为100元，给付比例为80%；意外伤害保险金额90000元，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该人均意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2012年4月17日，孙**在换瓦时不慎摔伤，被送往解放军第一五九医院住院治疗，2012年5月14日出院，住院27天，支出医疗费101209.91元。该意外事故发生在保险期限内。2012年12月31日，孙**伤情经驻马店申正法医临床司法鉴定所鉴定，结论为：被鉴定人孙**的伤残等级为VIII级（八级）。

一审法院认为

原审法院认为，人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的、外来的、突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。孙**与人寿保险驻马店分公司签订的国寿全家福意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律规定，为有效合同。在该合同约定的有效期内，被保险人孙**因意外事故受伤致残，人寿保险驻马店分公司作为保险人应按照合同约定赔偿孙**的医疗费及意外伤害保险金。孙**与人寿保险驻马店分公司约定“意外住院医疗保险金额6000元，意外住院医疗免赔额为100元，给付比例为80%”，孙**因意外住院花费医疗费101209.91元，免赔100元，还剩101109.91元，按给付比例80%，计款80887.93元，超过意外住院医疗保险金额6000元，故人寿保险驻马店分公司应赔偿孙**医疗费6000元以及意外伤害保险金90000元。关于人寿保险驻马店分公司辩称孙**意外致伤的残疾程度与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不符，因该比例表属于免除保险人责任的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人寿保险驻马店分公司作为保险人应将该条款的内容向被保险人孙**进行明确说明。但人寿保险驻马店分公司既没有证据证明已向孙**送达了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也没有证据证明已就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容向孙**进行了明确说明，故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》依法对孙**不产生法律效力。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条的规定，原审法院判决：限中国人寿**马店分公司于判决生效后十日内赔偿孙**意外医疗保险金额6000元，意外伤害保险金额90000元，共计96000元。案件受理费2200元，由中国人寿**马店分公司负担。

上诉人诉称

宣判后，人寿保险驻马店分公司不服，向本院提起上诉称：1、国寿全家福保险条款约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按人均意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。中**银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是针对保险行业制定的行业标准，不同于司法鉴定或其他鉴定。孙**出险后，未到人寿保险驻马店分公司申请伤残等级鉴定，人寿保险驻马店分公司无法对孙**的伤残程度作出合理鉴定，故无法按照保险合同约定给付保险金。2、孙**投保的全家福保险金总额为意外伤害保险金90000元，意外医疗保险金6000元，孙**一家四口人，每人意外伤害保险金为22500元，意外医疗保险金为1500元。请求撤销原判，依法改判，并判决由孙**承担本案的一、二审诉讼费。

被上诉人辩称

孙**辩称：1、人寿保险驻马店分公司所称《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》其未见到。2、90000元意外伤害保险金和6000元意外医疗保险金为最高理赔限额，只要每个被保险人的赔偿限额不超过以上数额，人寿保险驻马店分公司就应足额理赔。请求驳回上诉，维持原判。

本院查明

二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。

本院认为

本院认为，人寿**分公司与孙**订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应为有效。该保险合同约定，发生保险事故后，人寿**分公司应当根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按人均意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。因此，上述保险金给付比例表属于本案保险合同的组成部分，并且根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条对免责条款的规定，该保险金给付比例表为免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由于人寿**分公司没有证据证明其在订立保险合同时向孙**送达了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也没有证据证明其曾就该给付比例表的内容向孙**作出过提示或者明确说明，根据上述法律规定，该保险金给付比例表对孙**不产生效力。因此，人寿**分公司认为根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，其应当按人均意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例向孙**给付残疾保险金的上诉请求，于法无据，不予支持。因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对孙**不产生效力，保险事故发生后，由谁委托鉴定机构对孙**的伤残等级作出鉴定，不影响人寿**分公司根据保险合同的约定给付意外伤害保险金及意外住院医疗保险金。人寿**分公司认为，孙**出险后，未向其申请伤残等级鉴定，其无法对孙**的伤残程度作出合理鉴定，不应给付孙**保险金的上诉理由，于法无据，不予支持。由于保险合同明确约定了意外伤害保险金限额为90000元和意外住院医疗保险金限额为6000元，不能按其家庭成员人均认定孙**应得的意外伤害保险金限额为22500元，意外住院医疗保险金限额为1500元。人寿**分公司认为孙**投保的国寿全家福保险意外伤害保险金限额为90000元，意外住院医疗保险金限额为6000元，孙**一家四口人，每人意外伤害保险金限额为22500元，意外医疗保险金限额为1500元的上诉理由，缺乏事实根据及法律依据，不予支持。综上，中国人寿**马店分公司的上诉理由不能成立，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

上诉案件受理费2200元，由上诉人中国**驻马店分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年四月三十日