上诉人齐**与被上诉人合**南阳中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人齐**与被上诉人合**南阳中心支公司（以下简称合众人寿南**司）保险合同纠纷一案，不服卧龙区人民法院（2014）宛龙金初字第63号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人齐**的委托代理人信红星、被上诉人合众人寿南**司的委托代理人王**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，原告齐**2008年7月7日因“面苍、乏力10天，咳嗽一周”入住中**科学院血液病医院，被诊断为重型再生障碍性贫血-I型。2009年6月25日，齐**之母张**作为投保人，原告作为被保险人在被告处办理了人身保险单一份（保单合同号为000262086748008号），保险项目为合众得益人生两全保险（分红型）和合众附加得益人生重大疾病保险，保障年限至85周岁，交费年期20年，交费类型为年交，其中合众得益人生两全保险（分红型）的保险金额为10000元，年缴保费1525元；合众附加得益人生重大疾病保险的保险金额为5000元，年交保费111.5元。2013年5月2日，原告齐**又因面黄、乏力去内**民医院治疗，再次被诊断为慢性再生障碍性贫血。原告母亲张**在原告出院后向被告申请理赔时，被告在核赔中发现原告曾在2008年7月7日入住中**科学院血液病医院，被诊断为重型再生障碍性贫血，认为其不符合重大疾病理赔的条件，于2014年1月17日向原告出具理赔结案通知书，内容为：“保单000262086748008号下的合众附加得益人生重大疾病保险（代码1048）不予给付保险金，理由为：经核实被保险人投保前已因“重型再生障碍性贫血-I型”住院，依据保险合同约定，本次申请不予赔付。”合众附加得益人生重大疾病保险条款约定重型再生障碍性贫血属于重大疾病的范围，同时约定了保险金的给付条件为：被保险人在年满18周岁的保单周年日前（不含），自本附加合同保险责任生效之日或最后复效之日起180日后初次发生且经本公司认可的医疗机构确诊患本附加合同所定义的重大疾病，我们按本附加合同的所交保险费，以及主合同基本保险金额与本附加合同基本保险金额相等部分所对应的已交保险费之和给付重大疾病保险金，本附加合同终止。

一审法院认为

原审认为，根据保险法规定，投保人未向保险人如实履行告知义务的，保险人有权解除合同，但自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。本案投保人张**在为原告办理投保合众得益人生两全保险时，虽未履行如实向保险人告知被保险人曾患病的义务，但自2009年双方保险合同成立至本次诉讼的发生已超过二年，法定的无效和解除条件已不存在，所以保单000262086748008号下的合众得益人生两全保险（分红型）保险合同合法有效。根据合同法规定，当事人应当按约定履行自己的义务。本案原告在被告处办理的合众附加得益人生重大疾病保险时，保险条款虽约定重型再生障碍性贫血属于重大疾病的范围，但根据约定，被告的保险责任，应当是被保险人所患疾病应是在保险合同生效后年满18周岁的保单周年日前初次发生，被告方承担赔付责任。本案原告虽患重型再生障碍性贫血，但因该病已在2008年7月7日被中**科学院确诊，属于原告于2009年办理该保险的合同生效前发生，因此，原告的情形不符合双方合同的约定，原告请求被告给付重大疾病保险金的请求，依法不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，判决如下：一、确认000262086748008号的合众得益人生两全保险（分红型）保险合同继续有效。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费570元，由原告齐曼颖负担。

上诉人诉称

齐**上诉称：1、原审认定的事实错误。上诉人与被上诉人订立保险合同的目的是防患于未然，上诉人的疾病发生在2013年的保险期间，被上诉人应当承担支付保险金的义务。该保险合同是被上诉人提供的格式合同，免责条款不产生效力。2、原审适用法律不当。对保险公司没有询问的，投保人没有告知的义务。保险人拒赔后仍收缴上诉人的保险费却不愿理赔于法相悖。请求撤销原判，发回重审或依法改判。

被上诉人辩称

合众人寿南**司答辩称：1、原审认定的事实正确，上诉人所要求理赔的疾病不属于合同约定的保险范围。2、原审适用法律正确。上诉人所要求的理赔疾病不属于合同约定的“初次发生”疾病保险范围。请求维持原审判决。

本院认为

根据双方的诉辩意见，确定本案的争议焦点为：上诉人所诉的重大疾病保险金是否应予支持。双方对争议焦点均无异议和补充。

上诉人在二审中提供证人别雪杰出庭作证，用以证明当时询问被保险人时只说贫血，给当时的经理讲过后经理说没事。

被上诉人质证认为不应当采信证人的证言，所有的保险单都是到保险公司进行签字，即使是别雪杰说的贫血不算带病投保，贫血与再生性障碍贫血是两个不同的概念，不影响合同的成立。

二审查明的事实与原审一致。

本院认为，上诉人患重型再生障碍性贫血，该病已在2008年7月7日被中**科学院确诊，属于2009年办理该保险的合同生效前发生。合众附加得益人生重大疾病保险条款约定重型再生障碍性贫血属于重大疾病的范围，同时约定了保险金的给付条件为：被保险人在年满18周岁的保单周年日前（不含），自本附加合同保险责任生效之日或最后复效之日起180日后初次发生且经本公司认可的医疗机构确诊患本附加合同所定义的重大疾病。故上诉人的情形不符合双方合同的约定，原审依法不予支持并无不当。综上，上诉人的上诉理由不能成立，其诉讼请求本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费570元，由上诉人齐曼颖承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年三月十日