孙**与刘**，中国人寿财**市中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告孙**与被告刘**，被告中国人寿**市中心支公司（以下简称国寿财**公司）保险合同纠纷一案，原告于2015年7月16日起诉。本院受理后次日，原告申请撤回对被告刘**的起诉，本院已裁定准予原告撤回对被告刘**的起诉，于当月27日向被告国寿财**公司送达了应诉手续及开庭传票，依法组成合议庭，同年8月18日公开开庭进行了审理。原告孙**及其委托代理人郑**，被告国寿财**公司委托代理人董*到庭参加了诉讼。现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：原告的豫CD2023重型自卸货车挂靠于洛阳**有限公司经营。2013年10月25日，原告的雇佣司机刘**驾驶该货车行驶至县城桥北路王国煤球厂口时听到车箱有响声，即停车上到货箱上检查，他维修时因后门松动坠落摔下，造成创伤性脾脏破裂等损伤并构成八伤残。原告的该货车在被告处投保有车上人员责任险（保险金10万元）等不计免赔保险。刘**住院时原告为他垫付医疗费13178.74元。2014年9月5日刘**以孙**和国寿**公司为被告提起保险合同理赔诉讼，法院审理确认刘**存在注意不够的过错，让他自负5％责任，孙**承担95％责任，判决国寿**公司赔偿刘**89301.28元。原告主张被告国寿**公司就原告垫付的医疗费支付其保险金10698.72元。

被告辩称

被告辩称：原告仅提供交警大队《告知书》且没有明确系交通事故，刘**受伤是车辆停驶检查状态下因后门松动从车上坠落受的伤，是执行原告职务行为时发生的，该事故不是交通事故，刘**的伤应认定为工伤，且其伤残鉴定依据是工伤标准，只是诉讼中经双方协商改变了标准并协议以八级伤残计算，其不应承担交强险、商业三责险及车上人员险的赔偿责任。其实际按车上人员险已赔付刘**的89306.28元应予以扣除。其不承担诉讼费。

本院根据原、被告诉辩意见，归纳争议焦点并分配举证责任为：一、本案事故性质；二、原告主张的保险理赔就数额应否支持。由原告对其主张承担举证责任，被告对其辩解承担举证责任。

原告举证有：1、豫CD2023重型自卸货车的商业险保单（代抄单）；2、洛阳**民法院（2015）洛*终字第888号民事判决书；3、刘**的诊断证明、出院证、医疗费票据及住院病历。

被告质证意见：保单代抄单上的印章不清晰；对原判决有异议，不属交通事故，其不予赔偿；医疗费应扣除非医保用药，门诊费用不应支持，发票上名字为刘**，不能证明系原告垫付。对住院证、诊断证明及住院病历无异议。

被告出示《机动车车上人员责任保险条款》。提出：“车上人员在车下时受伤”免责；医疗费应按照国家赔偿标准核定，不属保险赔偿范围或超出保险限额的不应赔偿；诉讼费其不承担。

原告质证意见：对该证据无异议，但被告解释不符合保险条款，不符合“交通安全法”119条第规定。诉讼费原告自愿承担。

本院根据原、被告陈述、答辩、举证、质证及证据规则，确认以下事实：原告系豫CD2023重型自卸货车的实际车主，原告以该货车挂靠于洛阳**有限公司经营。2013年10月25日，原告的雇佣司机刘**驾驶该货车行驶至汝阳县城桥北路时听到货车箱有响声，即停车上货箱检查，维修时因后门松动从车上坠落摔下，造成刘**创伤性脾脏破裂、急性弥漫性腹膜炎、桡骨骨折、尺骨骨折、面部损伤。刘**住院37天，所花医疗费13178.74元系原告垫付。

本院查明

另查明：2013年6月15日，原告为该货车在被告国寿**公司投保有车上人员责任险等不计免赔保险，车上人员责任险中驾驶人和乘客保险金额各10万元。

2014年9月5日刘**以孙**和国寿**公司为被告曾提起保险合同理赔诉讼，本院于2015年1月6日作出（2014）汝民金初字第82号民事判决，确认：当事人的保险合同有效，刘**存在注意不够自负5％责任，孙**承担95％责任，判决国寿**公司赔偿刘**误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（包含被扶养人生活费）、交通费、鉴定费等损失合计人民币89301.28元；对刘**主张的医疗费13178.74元，因孙**已垫付，刘**不享有该相应主张权而被驳回。

本院认为

本院认为：本案系保险合同纠纷，原、被告的约定不违背法律禁止性规定，其合同有效。《机动车车上人员责任保险条款》第四条约定，“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定赔偿”。涉案货车是依法允许上道运输的营运机动车，刘**系原告雇佣的具有合法驾驶资格的该货车司机，其驾驶途中听到货箱异常响声，即停车上货箱检查、构扣门梢，措施必要且正当；刘**受伤的结果虽在地面，但其因事故摔地受伤且事故开始于车上，刘**落地属非正常“下车”，其受伤过程中仍应视为车上人员；本案事故，刘**不存在故意和重大过失，应属意外事故，原告对刘**受伤损失按车上人员险主张理赔，这符合当事人车上人员责任险合同约定。刘**“检查和构扣门梢”虽同时系执行原告委托的职务行为，但这不在保险条款中“责任免除”之列，被告国寿财**公司应依原告的责任比在其限额内予以赔偿，被告不应赔偿的相应辩称缺乏依据。刘**作为专业司机，其于高车厢上“检查和构扣门梢”负有注意义务，其注意不够出现事故，可适当减轻原告责任，酌定比例，已生效的本院（2014）汝民金初字第82号民事判决已经确定，对此按生效判决确定的比例执行，即刘**的医疗费原告负责95％。

原告主张的医疗费垫付，其中13178.74元本院生效民事判决已经确认，应予采信，门诊61.6元，原告没有证明系其垫付，不予采信。被告对其辩称的扣除非医保用药举证不足，本院无法支持。确认的13178.74元，原告责任额为12519.80元（13178.74元×95％）；被告就涉案保险前述判决已赔偿已占用89301.28元，保险金限额下余10698.72元，小于原告主张的责任额，因此，被告应支付原告保险金10698.72元。

故依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，依照《中华人民共和国侵权法》第二条、第七条、第十五条第六项、第十六条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国人**司郑州市中心，于本判决生效后10日内支公司赔付原告孙向豪保险金人民币10698.72元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

诉讼费200元，由原告孙**承担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人数的人数或代表人的人数提出副本，上诉于洛阳**民法院。

裁判日期

二〇一五年九月六日