人保**支公司与沁**公司财产保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民**司沁**公司（以下简称人保**支公司）与被上诉**输有限公司（以下简称沁**公司）财产保险合同纠纷一案，人保**支公司不服沁**民法院于2014年9月4日作出的（2014）沁民商初字第00058号民事判决，于2014年10月15日向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年10月29日公开开庭审理了本案。上诉人人保**支公司的委托代理人李**、被上诉人沁**公司的委托代理人陈**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2009年11月16日，沁**公司就自己名下的豫HB8917／豫HN917挂车分别向人保**支公司投保了交强险、商业险，人保**支公司予以承保。保险期间自2009年11月17日0时起至2010年11月16日二十四时止。两份交强险的责任限额为：死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元。豫HB8917牵引车第三者责任险保险金额为500000元；豫HN917挂车第三者责任险保险金额为50000元；两份商业保险均有不计免赔率特约条款承保。2010年6月3日7时20份，郭**驾驶豫HB8917／豫HN917挂货车由北向南行驶至210线340㎞＋500m处，追于同方向行驶张**驾驶的五户柴三轮尾部，致张**、侯**、张**受伤，两车受损的交通事故。事发后沁**公司先行为侯**垫付门诊治疗费340元、为张**垫付门诊治疗费350元。由于侯**需住院治疗，沁**公司又为其预交费用2500元。该事故经榆林市公安局交通警察支队一大队处理：沁**公司负事故的全部责任，张**、侯**、张**不负责任。期间，沁**公司向交警队交纳事故押金30000元，已为受害人领取。另外，沁**公司支付车辆施救费1500元。2011年5月17日，侯**以郭**以及本案双方当事人为共同被告向陕西省榆林市榆阳区人民法院提起诉讼，但人保**支公司在沁**公司和司机郭**均未到庭的情况下，单方与受害人侯**达成了调解协议，一次性赔偿侯**各项损失64000元。当沁**公司就垫付的款项向人保**支公司申请理赔时遭拒。

另查明：侯**经陕西榆林高科法医司法鉴定所鉴定，其双耳聋评定为七级伤残，左眼斜视评定为十级伤残。侯**与丈夫张**生育一子一女，儿子张**生于2002年，女儿张**生于2009年。人保**支公司的赔偿清单如下：侯**医疗费19614元（24517.47元×80%=19614元）、误工费9682元、护理费4400元、住院伙食补助费1650元、赔偿残疾赔偿金17241元（4105元／年×20年×21%=17241元）、被抚养人生活费（张**3794元／年×9年×21%÷2人=3585元，张**3794元／年×16年×21%÷2人=6374元）、住宿交通费1500元。庭审中，沁**公司对侯**误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿交通费的计算标准不持异议，但对人保**支公司按80%赔偿医疗费和按丧失劳动能力程度21%赔偿残疾赔偿金及被抚养人生活费的计算标准不予认可。与本案有关的保险条款：《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条规定：“在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：㈠死亡伤残赔偿限额为110000元；㈡医疗费用赔偿限额为10000元；㈢财产损失赔偿限额为2000元；㈣被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”第十九条规定：保险事故发生后，保险人依照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊断指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。《机动车第三者责任保险条款》第四条规定：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。

原审法院认为，沁**公司与人保**支公司对双方之间保险合同的成立生效和保险事故的发生不持异议，该院予以确认。争议在于受害人的损失如何确定和人保**支公司应承担的保险金数额。具体而言，就是受害人的残疾赔偿金和被抚养人生活费应按丧失劳动能力程度的多少进行计算，以及人保**支公司扣20%的非医保用药是否符合合同和法律规定？㈠受害人侯**在本次事故中受到的损失。首先，对侯**在本次事故中损失的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通住宿费的数额，双方均无异议。其次，就侯**起诉的医疗费24517.47元包含沁**公司预付的2500元，沁**公司亦无异议，加之沁**公司持有的门诊收据340元，医疗费应为24857.47元。第三，关于残疾赔偿金和被抚养人生活费。侯**经陕西榆林高科法医司法鉴定所鉴定，其双耳聋评定为七级伤残，左眼斜视评定为十级伤残。虽然人保**支公司在机动车交通事故责任纠纷诉讼中曾申请重新鉴定，但陕西**定中心作出了不能就其所申请项目予以鉴定的意见。因此结合侯**的伤残等级，依法确认其丧失劳动能力的程度为41%。那么，残疾赔偿金应为33661元（4105元／年×20年×41%=33661元）、被抚养人生活费应为19444.25元（张**3794元／年×9年×41%÷2人=6999.93元，张**3794元／年×16年×41%÷2人=12444.32元）。综上，侯**的总损失共计95194.72元。人保**支公司抗辩受害人认可其伤残等级为一个九级、一个十级，缺乏证据支持，不予采信。㈡人保**支公司应承担的赔付责任。首先，需要确定的是沁**公司依法应对第三者侯**所负的赔偿责任。根据本案查明的事实，第三者侯**在本次事故中受到的损失总数为95194.72元，也就是说，沁**公司应负的赔偿责任为95194.72元，该损失除人保**支公司赔偿64000元外，差额31194.72元已为沁**公司赔付（沁**公司实际赔偿32840元）。故本案人保**支公司赔偿的只是损失的一部分。其次，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定：责任保险是以被保险人对第三者依法应负赔偿责任为保险标的的保险。同时，根据该条第三款规定，沁**公司作为责任保险的被保险人，未向第三者赔偿时，保险人不得向其赔偿保险金。那么，沁**公司作为被保险人在保险事故发生后，依法向第三者赔偿，然后向人保**支公司请求赔偿保险金，不仅是其应负的法律责任，也是其行使保险金请求权的前提条件。综上，沁**公司就其对第三者赔偿请求人保**支公司赔偿保险金，于法有据，予以支持。人保**支公司关于沁**公司应当向第三者请求不当得利返还的抗辩，显属无理，不予采信。关于人保**支公司扣除非医保用药20%的抗辩。首先医保报销制度是我国建立的社会保障制度的一中，而本案双方之间约定的医疗保险赔付属商业行为，将商业医疗保险合同适用社会保障制度的医保，不仅与保险法的立法目的不符，也加重了投保人的责任，应属无效。其次，即使是非医保用药，只要是受害人治疗所必须的，保险人也应在医保用药同品种范围内予以赔付，仅因非医保用药而不予赔付也是不公平的。综上，人保**支公司在沁**公司未到庭的情况下单方与受害人达成调解协议，变相剥夺了沁**公司请求保险金的权利，人保**支公司的行为有违保险法应遵循的诚信原则。故沁**公司主张人保**支公司在责任保险范围内承担赔付保险金的请求，于法有据，应予支持。加之沁**公司为张**垫付的门诊费用350元，人保**支公司应赔付沁**公司保险金31544.72元。施救费1500元系沁**公司为减少保险标的损失所支付的必要的、合理的费用，根据合同和法律规定应在保险金额以外另行由人保**支公司承担。

一审法院认为

原审法院判决：1、中国人民**司沁阳支公司应于判决生效后十日内赔付沁阳**有限公司保险金31544.72元。2、中国人民**司沁阳支公司应于判决生效后十日内赔付沁阳**有限公司施救费1500元。3、驳回沁阳**有限公司的其他诉讼请求。案件受理费668元，沁阳**限公司负担42元，中国人民**司沁阳支公司负担626元。

上诉人诉称

人保**支公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销原判，发回重审，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由为：一审法院没有查清案件事实。沁**公司在一审时称没有收到榆阳区人民法院的传票，但在上诉人收到该法院的调解书时，被上诉人却作为当事人在调解书中列明，如果被上诉人真的没有收到传票的话是不可能作为当事人出现在调解书中的。一审法院应当查明的事实是被上诉人是否真的没有收到传票和被上诉人是否在调解笔录上有签章。被上诉人不应当向上诉人主张权利。榆阳区人民法院的调解书明确载明双方当事人自愿达成协议，被上诉人向上诉人主张权利是没有事实依据的。

被上诉人辩称

沁**公司庭审中口头答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉维持原判。榆**民法院虽然在调解书中的当事人名目下列明了各方当事人，但调解结果却未出现沁**公司与受害人之间的权利义务。沁**公司未收到传票，上诉人没有任何证据支持其上诉理由。受害人侯**提出的诉讼请求为97897.39元，人保**支公司擅自和受害人签订的调解协议仅仅理赔64000元，不包括沁**公司为受害人侯**垫付门诊治疗费340元、为张**垫付门诊医疗费350元，和沁**公司支付自己车辆的施救费1500元，加上受害人已经领取沁**公司的30000元，与其诉讼请求基本吻合，受害人才和上诉人签订调解协议。保险人应当对保险事故的理赔情形告知被保险人，不能为了减少赔付瞒着投保人擅自与他人签订理赔协议，从而损害投保人的利益。

本院认为

根据上诉人人保财险沁**公司与被上**运公司的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：人保财险沁**公司应否向沁**公司赔付保险金31544.72元及施救费1500元。

针对本案争议焦点，人保**支公司的观点和理由同其上诉观点和理由一致。沁**公司的观点和理由同其答辩观点和理由一致。

二审中，双方均未提交新的证据。

经本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。

本院认为，保险人应当对合同约定的保险事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任。本案中，被保险机动车发生交通事故，致使受害人侯**遭受各项损失共计95194.72元，沁**公司作为事故车辆所有人向侯**赔付共计32840元后，人保**支公司作为保险人与受害人侯**达成调解协议，向侯**赔偿64000元，但该调解协议既未经被保险人沁**公司签字认可，所确定的赔偿款中亦未包括沁**公司已向侯**赔付的部分。因此，对于沁**公司已向侯**实际赔付的应由保险人承担的部分、其为受害人张**垫付的门诊费用及施救费，人保**支公司作为保险人应当予以赔付。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费668元，由中国人民**司沁阳支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十一月五日