中国太平洋**顶山中心支公司与张**、李**、李**、赵**保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国太平洋**顶山中心支公司（以下简称太平**山支公司）与被上诉人张**、李**、李**、赵**保险合同纠纷一案，张**、李**、李**、赵**于2015年2月2日向河南省平顶山市新华区人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：依法判令太平**山支公司支付理赔金124888元，并承担案件受理费。原审法院受理后，于2015年3月31日作出（2015）新民金初字第16号民事判决，太平**山支公司不服，向本院提起上诉。原审法院于2015年5月6日将本案移送至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年5月19日公开开庭进行了审理。上诉人太平**山支公司的委托代理人刘**，被上诉人张**及张**、李**、李**、赵**的共同委托代理人宁**均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，张**、李**、李**、赵**分别系李**妻子、女儿、父亲、母亲。李**于2014年10月向太平**山支公司分别投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”和“祥宁幸福保意外伤害保障计划”，受益人均为法定继承人。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款”的基本保险金额为80000元，每期保费5112元，保险期间自2014年10月1日零时起至终身或该合同列明的终止性保险事故发生时止；“祥宁幸福保意外伤害保障计划”中约定意外伤害身故、残疾适用《中国太**份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》，保险金额50000元，保费100元，保险期间自2014年10月1日零时起至2015年9月30日二十四时或该合同列明的终止性保险事故发生时止。李**交纳保费共计5212元，太平**山支公司为其出具了两份保险单。《中国太**份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款》2.3保险责任约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：⑴若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：被保险人未满18周岁的，太平**山支公司按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。被保险人年满18周岁的，太平**山支公司按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。⑵若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。《中国太**份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》2.4保险责任中约定：若被保险人自意外伤害发生之日起180内以该次意外伤害为直接原因身故，按保险金额给付身故保险金。以上两个条款的释义中均约定：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2014年12月26日夜至次日凌晨，李**在家不慎摔伤后经**民医院抢救无效死亡。**民医院于2014年12月27日为李**出具的诊断证明书显示：以外伤后意识不清约1小时为代主诉来院……头面部左侧可见皮肤周围组织肿胀，有瘀青瘢……。**民医院2015年1月1日的居民死亡医学证明（推断）书显示：李**直接死亡原因栏内填写为“外伤”；生前主要疾病最高诊断依据栏内填写为“死后推断”。2014年12月27日，李**家属向太平**山支公司报案。2014年12月28日，太平**山支公司派人对张**作了现场查勘笔录。张**陈述“2014年12月26日晚11点左右，李**外出回家，去了趟卫生间。后返回屋时，行至屋门台阶处突然摔倒”。太平**山支公司调查人员向张**下发了《尸体检验通知书》，主要内容“尊敬的张**：您好，获悉李**不幸身故，根据现场情况及您已有的事故相关材料，其直接死亡原因无法确定。……根据《保险法》相关规定，您如拟对本次事故申请意外伤害死亡索赔，需提供被保险人系条款约定的意外伤害死亡的直接证据。为明确其死亡原因，现告知您申请理赔时须提供县级以上公安机关的法医或与太平**山支公司协商确定的具备法医病理司法鉴定资格的司法鉴定部门出具的有确切死亡原因的尸体检验报告或司法鉴定书。若未能提交上述尸体检验报告或司法鉴定书，致无法确定其死亡事故属于保险责任事故，太平**山支公司将无法承担相应的保险责任”。2015年1月6日，张**、李**、李**、赵**向太平**山支公司申请理赔，后太平**山支公司理赔5112元。张**、李**、李**、赵**不服，引起诉讼。

一审法院认为

原审认为：李**与太平**山支公司之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，系有效合同，双方均应依约履行。李**在家不慎摔伤后经**民医院抢救无效死亡，有郏**医院的诊断证明书和居民死亡医学证明（推断）书及太平**山支公司的现场查勘笔录等证据为证，李**的死亡属于因意外伤害死亡，太平**山支公司认为李**不属因意外伤害而死亡的依据不足。虽然太平**山支公司向张**下发了《尸体检验通知书》，但该通知书中并没有明确规定李**的家属申请理赔时必须提供尸体检验报告或司法鉴定书，仅是规定“若未能提交上述尸体检验报告或司法鉴定书，致无法确定其死亡事故属于保险责任事故，太平**山支公司将无法承担相应的保险责任”。太平**山支公司向李**家属下达《尸体检验通知书》后，郏**医院2015年1月1日的居民死亡医学证明（推断）书明确显示李**直接死亡原因为“外伤”，张**、李**、李**、赵**据此认为可以确定李**死亡系意外伤害死亡，符合常理。根据人身保险合同的约定，太平**山支公司应向张**、李**、李**、赵**理赔身故保险金共计130000元，仅理赔5112元，少理赔124888元，故对张**、李**、李**、赵**的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，原审判决：中国太平洋**顶山中心支公司应于判决生效之日起十日内向张**、李**、李**、赵**支付保险金124888元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2798元，由中国太平洋**顶山中心支公司。

太平**山支公司不服原审判决，向本院提起上诉。请求：1、依法撤销原审判决，改判驳回张**、李**、李**、赵**的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由张**、李**、李**、赵**承担。事实与理由：1、原审认定事实错误，被保险人李**的死亡不属于太平**山支公司承保的人身保险的保险责任赔偿范围。原审法院依据李**家属提供的居民死亡证明（推断）书认定李**属于意外伤亡，而没有对李**的死亡直接原因作出认定，这与保险合同约定保险人应当承担的保险事故及性质不相符合，在该情况下判决太平**山支公司支付124888元保险金是没有法律和合同依据的。2、原审法院适用法律错误。原审法院仅依据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决太平**山支公司支付保险金是错误的。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，被保险人家属在申请意外死亡保险金时，应当提供确认被保险人意外死亡性质、原因等有关证明材料，但被保险人家属仅提供了推断死亡证明书，并非是确定的医学或者司法文书。且被保险人家属在向太平**山支公司递交理赔材料时已将被保险人李**的尸体进行了土葬，太平**山支公司未收到未对李**尸体尸检的情况下土葬通知，太平**山支公司失去了一次性告知其家属提供尸检的客观事实。综上，请求二审法院依法查明事实，支持太平**山支公司的上诉请求。

被上诉人辩称

张**、李**、李**、赵**答辩称：1、原审法院认定事实清楚。被保险人李**的死亡有郏**医院的诊断证明书和居民死亡医学证明（推断）书及太平**山支公司的现场查勘笔录等证据为证，其死亡属于两份保险合同约定的“意外伤害”、“意外伤害导致的身故”范畴。本案事故发生后，张**、李**、李**、赵**等就以“意外伤害”为由及时提出了理赔申请，并提交了相关证据材料。太平**山支公司于2015年1月6日收到理赔申请材料，2015年1月7日正式受理了理赔申请，2015年1月13日结案。在此期间，太平**山支公司从未对李**意外伤害导致身故的事实提出异议，而仅在诉讼中提出了“李**系非意外伤害导致身故”的主张，但其又未能举证证明李**在家摔伤不属于两份保险合同条款约定的“意外伤害”的范畴。2、原审法院适用法律正确，对李**实施土葬是在太平**山支公司理赔人员的指导下且对死因没有异议的情况下进行的。太平**山支公司的理赔人员称郏**医院出具的《诊断证明书》及《居民死亡医学证明（推断）书》可以证明李**系意外伤害导致身故，尸体可以下葬。太平**山支公司2015年1月7日制作的《人身保险理赔调查报告书》对李**的死因也予以认可，并调查了郏县相关医院近五年的住院记录情况，均未发现李**既往住院记录。另外根据《中国太**份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》中的相关约定，对被保险人的死因有争议的，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人死因进行鉴定，另一方应当予以配合。而太平**山支公司自收到张**、李**、李**、赵**的理赔申请的相关材料后，并未提出对李**死因进行鉴定的申请。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，太平**山支公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回其上诉，维持原判。

本院查明

本院经审理查明的证据、事实与原审判决查明的证据、事实相一致。另查明：1、2015年1月7日太平**山支公司出具的《中国太**份有限公司人身保险理赔调查报告书》记载“出险日期2014年12月26日。出险原因为摔伤头部后身故。调查经过及结论……综上所述：被保险人身份确定，身故属实，未查出带病投保信息，尸体已土葬、户口已注销、受益人确定。调查人员：李永强蒋丽丽”。2、《中国太**份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款》2.3保险责任约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金⑴若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：……被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。⑵若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。《中国太**份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》2.4保险责任中约定：身故保险金若被保险人自意外伤害发生之日起180内以该次意外伤害为直接原因身故，我们按保险金额给付身故保险金。以上两个条款的释义中均约定：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。以上两个条款的3.3保险金申请身故保险金申请约定：申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：……（3）卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或者其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；……以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供相关证明和资料。《中国太**份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》3.3身故保险金申请还进一步约定了：若申请人与我们对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合。

本院认为

本院认为，2014年9月30日，投保人李**与保险人**山支公司签订的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”和“祥宁幸福保意外伤害保障计划”三份人身保险合同系双方当事人真实意思表示，且投保人李**按合同约定缴纳了保费，上述合同合法有效。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，太平**山支公司亦应按合同约定履行责任。

关于李**的死亡是否属于保险合同的保险责任问题。根据《最**法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。一审中，李**亲属提供的郏**医院“诊断证明书”及“居民死亡医学证明（推断）书”中载明李**的直接死亡原因为“外伤”。太平**山支公司认为该“死亡医学证明”系推断书且李**的亲属亦未按通知对李**进行尸检，仅凭“居民死亡医学证明（推断）书”不足以证实李**的死亡属于保险合同的保险责任中身故保险金的赔偿范围。二审庭审中，太平**山支公司明确认可郏**医院属于保险合同约定“卫生行政部门认定的医疗机构”，因此太平**山支公司对于该院作出的死亡证明推断书不予认可，应当提供相反的证据推翻该份证明，而太平**山支公司并未举证，结合其公司作出的《中国太**份有限公司人身保险理赔调查报告书》中记载的“未查出带病投保信息”事实，足以证实李**的死亡属于太平**山支公司保险责任中身故保险金的理赔范围；关于法律适用的问题。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”对于太平**山支公司上诉称须提交尸检报告方可理赔的理由，在《中国太**份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款》和《中国太**份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款》中均无此方面的约定，李**的亲属提供的“居民死亡医学证明（推断）书”等相关理赔材料符合保险合同中身故保险金申请的要求。原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条判决太平**山支公司承担保险责任适用法律正确，并无不当。综合以上两点，太平**山支公司称原审判决认定事实和适用法律错误的上诉理由均不成立，本院不予以支持。太平**山支公司应当按照其承保的保险合同赔偿的张**、李**、李**、赵**李**的身故保险金共计130000元，该款扣除太平**山支公司已经理赔的5112元后下余124888元。

综上，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理结果并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2800元，由中国太平洋**顶山中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年五月二十八日