侯**、王**与中国人寿**司偃师支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿**司偃师支公司（以下简称人寿**公司）因保险合同纠纷一案，不服河南省偃师市人民法院（2015）偃民四初字第14号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年9月29日公开开庭审理了本案。上诉人人寿**公司的委托代理人王**，被上诉人侯**及侯**与王**的共同委托代理人褚洪山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2014年8月18日，洛阳北**有限公司与人寿保险偃师公司签订保险合同，为其81名职工集体投保团体保险，其中主合同为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），附加合同为国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）的保险金额每人为60000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额每人为5000元。保险期限为2014年8月19日至2015年8月18日。在团体保险保单上，还约定：医疗保险金的给付免赔额为100元，其他部分赔偿80%。侯**、王**之子侯**当时为洛阳北**有限公司职工，并参加了上述保险。侯**因公出差，2014年10月23日16时左右，在石家庄市长安公园篮球场打篮球时因碰撞突然倒地昏迷，被送入石家**医院治疗，支出医疗费2049.09元，后抢救无效死亡，同月25日在石家庄市殡仪馆火化。2014年11月30日，侯**向人寿**公司申请理赔，人寿**公司以猝死不属于该保单的理赔范围为由不予受理，故侯**、王**诉讼来院。

一审法院认为

原审法院认为：洛阳北易三轮摩托车有限公同与人寿**公司签订保险合同，在集体投保的人员包括侯**，侯**即与人寿**公司建立保险合同关系。侯**、王**作为侯**的父母，是该保险合同的受益人。对于侯**的死亡原因，公安机关出具的证明明确载明是因碰撞突然倒地昏迷，经抢救无效死亡，对该事实本院予以确认。当侯**因碰撞意外死亡时，该保险合同约定的理赔条件就已成就，人寿**公司应依该保险合同的约定向其受益人理赔，其不予理赔的行为属于违约行为。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险标的是意外伤害医疗费，侯**在意外死亡之前支出医疗费2049.09元，依照保险合同的约定，先扣除免赔额100元，其他医疗费人寿**公司赔偿80%即1559.27元。该保险合同中意外伤害定义为遭受外来的、突发的、非本意的、非××的客观事件直接导致身体受到的伤害，而侯**是在遇到碰撞的情况下突然死亡，该碰撞属于外来的、突发的、非本意的、非××的客观事件，对此碰撞造成的被保险人侯**死亡的结果属于该合同约定的意外伤害。故对人寿**公司所辩侯**是猝死，不属于理赔范围的意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决：一、人寿**公司于判决生效后二十日内给付侯**、王**保险金61559.27元。二、驳回侯**、王**其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1425元，由人寿**公司负担1050元，由侯**、王**负担375元。

上诉人诉称

上诉**偃师公司上诉称：一审法院认定事实不清，适用法律错误。被上诉人投保属实，但是由于本案被保险人不是遭受意外伤害死亡，而是因××死亡，根据保险条款规定，只有遭受意外伤害死亡的才承担保险责任，被上诉人提供的证据只能证明被保险人死亡的原因是猝死。而没有提供遭受意外伤害死亡的证据，意外伤害、猝死保险合同条款上都有明确的解释。因此上诉人不应当承担赔偿责任。请求二审法院判决撤销一审判决或将本案发回重审。

被上诉人辩称

被上诉人侯**、王**共同辩称：本案被保险人侯**的死亡，不是保险合同上界定的那种猝死，因此，上诉人的上诉理由不成立。保险合同中所界定的“猝死”是指由潜在××，身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的死亡。而本案被保险人死亡的原因，根据石家庄市公安局青园派出所的证明材料，是被保险人在长安公园篮球场打篮球时因碰撞突然倒地昏迷，后经抢救无效死亡，是存在外来性原因的碰撞死亡，不是纯粹的自身××的突然死亡。这和保险合同上约定的“猝死”不是一个概念。所以，上诉人借口保险合同约定并偷换概念不予理赔的观点是错误的。二、上诉人至今也没有向法庭提供被保险人侯**是因何××死亡的任何证据，所以上诉人的上诉理由没有证据支撑。一审庭审已经查明，被保险人侯**在投保时，保险公司未提出对81名被保险人进行体检的要求，来要求体检的行为本身就说明保险公司事实认可所有××，否则其不可能签订保险合同。现在保险公司提出被保险人侯**自身存在××导致猝死，但又拿不出任何证据，所以保险公司的上诉理由苍白无力。三、被保险人侯**的死亡符合保险合同中“意外伤害”的定义，保险公司理应赔偿。保险合同中意外伤害的定义是受外来的、突发的、非本意的、非××的客观事件直接致使身体受到的伤害。而本案被保险人是在遇到碰撞的情况下的突然死亡，该碰撞属于外来的、突发的、非本意的、非××的客观事件，对此碰撞造成的被保险人死亡的后果属于该合同约定的意外伤害。四、退一步讲，保险合同中的“猝死不赔”这一格式条款，因在签订保险合同时，保险公司没有向投保人尽到提示、说明的义务，故该条款对答辩人无效。一审已经查明，保单中“提示、说明”栏内，投保人高发勇的签名非高发勇本人所为，是保险公司的工作人员替高发勇签的名。该事实已足以说明保险公司对这一减轻或者免除保险公司责任的格式条款没有尽到法律规定的提示、说明义务，故答辩人有权撤销该条款，继续要求保险公司承担赔偿责任。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。

本院查明

本院除与原审查明事实一致外，另查明：根据一审卷宗材料得知如下事实：1、高**是洛阳北**有限公司负责与人寿**公司接洽办理团体意外伤害保险的具体经办人，在人寿**公司出具的“团体保险投保单”上“高**”的签名并非其本人书写。2、石家**医院门诊病历记录上写明：侯**系院外猝死。3、人寿**公司“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款”第二十一条释义部分对“意外伤害”的解释是：指遭受外来的、突发的、非本意的、非××的客观事件直接致使身体受到的伤害。“猝死”的解释是：指由潜在××、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

本院认为

本院认为：本案中，由于在侯**死亡后，没有相关机构对其死亡原因进行鉴定，因此石家**医院对侯**的诊断病例，就成为本案可以证明侯**死亡原因的唯一有效证据。石家**医院诊断病例写明：院外猝死。该结论并没有说明侯**的猝死，是属于因身体潜在××或身体机能障碍的原因引起，人寿保险偃师公司也没有举证证明侯**的死亡属于××类的猝死，因此，侯**不属于人寿保险偃师公司“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款”中“猝死”的免责事项。侯**是在运动过程中因碰撞发生的昏迷，进而死亡，该碰撞行为属于突发的、非本意的，符合人寿保险偃师公司意外伤害理赔的条件，一审法院判决完全正确，本院予以维持。人寿保险偃师公司的上诉于理无据，本院不予支持。综上，一审法院适用法律正确，认定事实清楚。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1339元，由中国人寿**司偃师支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十一月二十三日