上诉人平安养老保险股**南分公司与被上诉人丁条及原审被告王**、侯**、宋**、河南旗**有限公司健康权纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人平安养老保险股**南分公司（以下简称平安保险河**公司）与被上诉人丁*及原审被告王**、侯**、宋**、河南旗**有限公司（以下简称旗舰公司）健康权纠纷一案，丁*于2015年7月20日向河南**民法院提起诉讼，请求判令王**、侯**、宋**、旗舰公司赔偿其医疗费等损失共计110559元。原审期间旗舰公司申请追加平安保险河**公司为本案的第三人，原审法院予以准许。河南**民法院于2015年12月26日作出（2015）宁*初字第973号民事判决，平安保险河**公司不服原判，向本院提出上诉。本院于2016年1月29日立案受理后，依法组成合议庭，并于2016年2月24日在本院第四审判庭公开开庭审理了本案。上诉人平安保险河**公司之委托代理人刘**，被上诉人丁*之委托代理人陈**，原审被告王**之委托代理人胡**，原审被告侯**、宋**之共同委托代理人郭**，原审被告旗舰公司之委托代理人罗**均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明，旗舰公司承建商丘市金域蓝湾项目，该项目位于商丘市民主西路忠民河西侧。旗舰公司负责人李**与侯**签订建筑工程劳务清包合同，将金域蓝湾项目中的5号、6号楼土建工程转包给侯**，实际承包人为侯**与宋**。侯**与宋**又将部分工程交由王**施工。2014年8月份，丁*受雇于王**，在施工过程中掉入电梯井摔伤，经医院诊断丁*腰4椎体压缩性骨折，住院17天，支付医疗费26997.79元。治疗终结后，经商丘信陵法医临床司法鉴定所鉴定，丁*损伤属九级伤残，后期治疗费用约需7000元，护理期限为120日。旗舰公司为施工人员在第三人保险公司投有建筑工程意外伤害保险，其中包括平安附加建工残疾团体意外伤害保险，保险金额100000元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险金额24000元。第三人保险公司对丁*已赔付21507.48元。

一审法院认为

原审法院认为，王**系施工队负责人、组织者，丁条系其施工队的工人，提供劳务，双方系雇佣关系。施工过程中，王**未尽到安全注意义务，作为雇主应承担赔偿责任。本案旗**司将涉案工程转包给侯**与宋**，侯**与宋**又将部分工程转包给王**，侯**、宋**、王**均没有相应资质或提供足够的安全生产条件，旗**司应与侯**、宋**、王**对丁条的损失承担连带赔偿责任。

旗**司为施工人员在第三人保险公司投有建筑工程意外伤害保险，投保人投保的目的是保障工人在遭受意外伤害后，能得到及时的医疗救护及事后赔偿，从而减轻、转移投保人的赔偿责任。丁条与旗**司存在事实上的劳动关系，丁条受到伤害符合保险合同约定的意外伤害情形，丁条作为保险合同的受益人，其所花医疗费用及伤残赔偿金，均由保险公司按照保险合同约定进行赔付，其他赔偿责任人就下余损失进行赔付。

关于第三人主张保险须知中意外医疗保险金仅包括事故发生之日起180日内所发生的医疗费用的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。鉴于保险合同的特殊性，保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款包括全部免责条款和部分免责条款。本案保险合同中关于医疗费用发生时限及残疾赔偿金给付比例的条款即属于免责条款，第三人保险公司必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，第三人保险公司为证明已经尽到告知说明义务而提供的证据是涉案保险凭证的投保人声明以及旗舰公司的盖章，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明保险公司已经向投保人陈述了该部分条款即免除或部分免除保险人责任的涵义，故该部分条款对丁条及投保人不产生效力。保险公司应对丁条已支付的费用及必然发生的医疗费用进行赔付，并按人身伤害损害赔偿标准赔付残疾赔偿金。丁条的医疗费用为33997.79元（26997.79元＋7000元），应按医疗保险限额24000元计；丁条的残疾赔偿金为37664.4元（9416.1元／年×20%×20年），合计61664.4元，故保险公司应支付40156.92元（61664.4元-21507.48元）。保险公司承担赔偿范围外，丁条下余损失为：医疗费9997.79元（33997.79元－24000元）、伙食补助费480元（16天×30元／天）、营养费160元（16天×10元／天）、误工费14280元［204天（计算至定残前一日）×70元／天］、护理费10608元（16天×78元／天＋120天×78元／天）、交通费200元，合计为35725.79元，由王**、侯**、宋**、旗舰公司向丁条承担连带赔偿责任。

丁*即使在社会医疗保险报销部分费用，不影响作为受益人向保险公司及责任承担人主张赔偿权利，故旗**司辩称丁*已经在新农合报销的数额应在本案中扣除的理由不能成立，不予支持。精神损害抚慰金的赔偿是基于侵权行为而产生的民事赔偿责任，雇主不是直接侵权人，故对丁*要求精神损害赔偿的诉求不予支持。

原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十一条，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、平安保险河南分公司赔付给丁*40156.92元，于判决生效后二十日内履行；二、王**、侯**、宋**、旗舰公司连带赔偿丁*各项损失合计35725.79元，于判决生效后二十日内履行；三、驳回丁*的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2511元，由丁*负担788元，王**、侯**、宋**、旗舰公司连带负担1723元。

上诉人诉称

上诉人平安保险河南分公司不服原审判决，上诉称：1、投保人与保险人签订保险合同，对意外残疾保险金给付比例作出了“特别约定”，并约定医疗费发生时限，均记载于保险凭证中，且保险人对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人等投保险种条款向投保人进行了明确说明，原审法院将保险合同中的“特别约定”认为“格式条款”，并认定医疗费发生时限为免责条款，上诉人未对投保人进行明确说明错误；2、原审法院未按照保险合同约定计算意外医疗保险金，且未扣除丁*已在社保报销的部分，存在重复赔偿的问题，丁*的后续治疗费7000元不能计算在意外医疗保险金中。请求二审撤销原审判决第一项，即平安保险河南分公司赔付给丁*40156.92元，依法驳回被上诉人丁*的诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人丁*辩称：保险公司履行提示和说明义务不是在保险单上的签字即可，应由保险公司证明其履行提示和说明义务，否则认定限制投保人及受益人的条款无效。原审认定事实清楚，适用法律正确。请求二审驳回上诉，维持原判。

原审被告王*福述称：与丁*辩称意见一致，请求二审驳回上诉，维持原判。

原审被告侯**、宋**述称：原审认定由保险公司承担保险责任正确，但原审未通知侯**、宋**参加庭审，程序违法，原审没有查清宋**给付丁条30000元医疗费，请求二审查明并依法裁判。

原审被告旗**司述称：与丁*辩称意见一致，请求二审驳回上诉，维持原判。

本院认为

根据各方当事人的诉辩意见，本院确认本案的争议焦点为：平安保险河南分公司对保险条款是否履行明确说明义务，上诉人应否承担赔付责任，如应承担，赔付数额应如何认定。

二审期间，各方当事人均未提交新证据。

本院经审理查明的事实除与原审查明的事实一致外，另查明，丁*的起诉状及原审判决内容均显示被告为宋**，实为宋**。

本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，医疗费用发生时限及残疾赔偿金给付比例条款属于免除保险人责任的条款，免除保险人责任的条款对投保人及受益人不发生效力，原审认定保险合同部分条款对丁*及投保人不产生效力，判令保险公司在保险限额内赔偿丁*40156.92元并无不当。人身保险基于生命、身体的无价性，合同当事人可自由约定保险金额，在保险事故发生时，直接作为赔偿额予以支付，案涉保险合同中未约定被保险人从社保机构获得赔偿后，保险合同可免责等相关内容，保险法第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”故从法律规定看，当事人从社保机构受偿后仍可向保险公司主张权利，保险公司主张丁*不应获得双重赔偿的理由不能成立，依法不予支持。原审法院依法向侯**、宋**邮寄送达开庭传票、举证通知书等相关法律文书，侯**、宋**均签收，因其无正当理由未到庭参加诉讼，原审依法判决并无不当。二审期间，侯**、宋**称已向丁*支付30000元医疗费，丁*不予认可，侯**、宋**未提交证据予以证实，本院对该主张不予采信。

综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费804元，由上诉人平安养老保险股**南分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月二十一日