原告林**与被告中**有限公司信阳分公司因保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告林**与被告中**有限公司信阳分公司因保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员彭*、李*、杨**组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人韩**、被告中**有限公司信阳分公司委托代理人时军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告林**称，原告于2012年9月1日、2013年9月1日在被告处投保《国寿学生儿童保险》，其中残疾保险金额为40000元，住院医疗保险金额5000元。2013年8月9日，原告经信阳市**附属医院诊断为：股骨骨肿瘤。经申请原告转至北**潭医院治疗，2013年8月14日至2013年9月4日医疗费为19689.9元，2013年9月4日至2014年8月26日医疗费为424446.25元。2014年7月15日经信阳**残联鉴定原告的伤残等级为2级。因事情发生后被告未按合同约定向原告理赔，现诉至法院，请求判令：一、被告立即支付原告保险理赔款共计人民币59689.9元；二、由被告承担本案全部诉讼费用。诉讼过程中，原告将其第一项诉讼请求变更为判令被告立即支付原告保险理赔款共计人民币64689.9元。

被告辩称

被告中**有限公司信阳分公司辩称，原告在我方投保的保险是一年一投，原告病情系在2012年保险年度发生，现在是继续治疗阶段，并非新病，即便理赔也只能动用2012年度的住院医疗保险，而且应当扣除新农合报销部分后按规定比例赔付。另原告提供的残疾证不能作为赔偿依据，应当有司法鉴定结论，而且即便理赔，按照保险条款约定也应当根据残疾等级按比例赔付，且只能动用2012年度的残疾保险。

本院查明

经审理查明，被告中国人寿**信阳分公司于2012年、2013年均为原告所在学校学生办理国寿学生儿童保险，原告提交的客服服务联系卡两份显示，被告分别于2012年9月1日、2013年9月1日办理了国寿学生儿童保险，保险期限均为一年，保险费用均为80元，保险项目均含有定期寿险、烧伤和残疾、意外医疗、住院医疗四项，但烧伤和残疾、住院医疗两年的保险金额不同（烧伤和残疾项两年保险金额分别为30000元、40000元，住院医疗项两年保险金额分别为20000元、5000元）。被告辩称投保时已将保险条款送给学生家长，原告对此予以否认。

另查明，2013年8月14日，原告经信阳市**附属医院诊断为：股骨骨肿瘤。后原告转至北**潭医院治疗，2013年8月14日至2013年9月4日医疗费为19689.9元，2013年9月4日至2014年8月26日医疗费为424446.25元。2014年7月15日经信阳**残联鉴定原告的伤残等级为2级。

以上事实，有原告住院医疗票据、保险客户服务联系卡、残疾证等在卷佐证。

本院认为

本院认为，被告在2012、2013年均收取了原告交纳的保费并承保国寿学生儿童保险，应当按照约定承担保险理赔责任。从被告发放给原告的客户联系卡来看，载明了“伤残和残疾”属于该国寿学生儿童保险的理赔项目，但并未显示对残疾标准有其他约定，联系卡背面也未载明相关保险条款。被告辩称保险条款已经送达原告并尽到告知义务，保险条款明确载明了残疾认定标准及构成残疾应当按照残疾等级按比例赔付，但未提供证据予以证明，原告亦否认收到了保险合同条款。因保险合同条款为制式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对被告的上述抗辩，本院不予认可。原告提交的收费票据、诊断证明等显示2013年8月14日原告已在北**潭医院住院治疗，诊断证明显示确诊股骨下端骨肉瘤，该病情发生于2012保险年度，后续住院系因该病症产生的延续治疗，因此住院医疗保险部分应当适用2012保险年度的保险金额即20000元。原告2014年7月15日经信阳**残联鉴定为残疾，发生在2013保险年度期间，对残疾保险金部分被告应当按照该保险年度保险金额即40000元向原告承担理赔责任。上述共计60000元保险理赔款应当由被告向原告支付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国**司信阳分公司于本判决生效后十日内向原告林**支付保险理赔款60000元。

二、驳回原告林嘉树的其他诉讼请求。

如果未按照本判决指定的履行期限履行给付金钱的义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付延迟履行期间的利息。

本案案件受理费1417元，由原告林**承担117元、被告中**有限公司信阳分公司承担1300元。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，通过本院或直接向信阳**民法院递交上诉状，并提交上诉状正本一份、副本二份。

裁判日期

二〇一五年一月十二日