新华人寿保**中心支公司与吉**保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人新华人寿保险股**下简称新**公司）因与被上诉人吉小*与保险合同纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2015）湖民初字第02542号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理进行了审理。诉人新**公司的委托代理人王**、邓*，被上诉人吉小*及其委托代理人胡**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明：2013年4月11日，吉小*在新**公司陕县营销部购买人身意外伤害保险一份，保险名称为美满人生卡C款，吉小*交纳保险费用后，新**公司陕县营销部将保险手册和保险卡交给吉小*。保险手册中约定保险期限1年，意外伤害保险金额150000元，意外伤害医疗保险金额10000元（免赔额100元，赔付比例80%），意外住院津贴10元／天（最多180天）。

保险手册中投保对象条款明确规定了属于本卡拒保职业，并注明非拒保职业人员但从事以上工种活动时发生意外也不属于条款责任范围。投保规定规定，被保险人的职业限定在1-3类，请查询《新华人**限公司个人职业分类表》，确认是否符合投保要求。

该手册所附《新华人**限公司祥瑞意外伤害保险》条款主要内容为：1、意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人**限公司残疾程度与给付比列表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例。如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按照第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付残疾保险金。2、责任免除被保险人因下列情形之一残疾或身故的，不承担保险责任：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人主动吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、特技比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。

该手册所附《新华人**限公司附加祥泰意外伤害医疗保险》条款主要内容为：1、保险责任在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例。每次意外伤害免赔额和赔付比例由投保人和本公司约定，但须符合本公司当时的规定。被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未治疗结束的，本公司继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日。本公司累计给付的保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。2、责任免除被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：妊娠、安*、流产、分娩、节育；主险合同责任免除条款所列情形。被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。

该手册所附《新华人**限公司附加祥*意外住院津贴医疗保险》条款主要内容为：被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数。每份日津贴额为10元。本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。被保险人因同一意外伤害住院两次或以上的，如前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，均视为一次住院。被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累计给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止。2、责任免除被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：妊娠、安*、流产、分娩、节育；主险合同责任免除条款所列情形。

吉**从事矿山机械设备安装和调试工作。2013年12月22日，原告在安装调试机械设备时受伤，先后在襄**民医院、山西**总医院、三门峡市中医院住院治疗67天。吉**受伤后因赔偿事宜协商无果，诉至本院，2015年4月1日，本院就吉**诉吴**、马爱层、襄垣县**有限公司（以下简称鑫**司）提供劳务者受害责任纠纷一案，作出（2014）湖民一初字第768号民事判决书，认定吉**构成七级伤残，未达到护理依赖程度；吉**的各项损失为306550.64元（其中医疗费54668.46元），鑫**司承担70%的责任，判决鑫**司赔偿吉**各项费用共计194585.45元（扣除已支付的30000元）。鑫**司不服（2014）湖民一初字第768号民事判决，上诉至三门**民法院，三门**民法院作出（2015）三民终字第581号终审判决，判决驳回上诉，维持原判。

吉小*向新华人寿公司申请理赔未果，诉至本院，请求被告支付意外伤害残疾赔偿金60000元、意外伤害医疗保险金10000元和住院津贴保险金670元，共计70670元。

一审法院认为

原审认为：吉**在新**公司购买人身意外伤害保险合同，吉**作为投保人已按合同约定支付保险费，保险合同成立。该合同系双方当事人真实意思的表示，属有效合同。在保险期间，吉**发生人身伤害事故，新**公司应当按照合同约定对原告吉**承担保险责任。

本院认为

新**公司主张吉小*从事的职业超过保险合同约定的职业范围，但未提交相应的证据证实其主张。吉小*投保时保险公司的保险手册明确约定了拒保职业范围，同时明确保险公司的业务人员有义务审查投保人的职业是否在《新华人**限公司个人职业分类表》的范围内，是否属于拒保职业，结合庭审中被告所说的《新华人**限公司个人职业分类表》系其内部资料，新**公司同意承保，应认定为吉小*是经审查后符合保险合同约定的投保对象。新**公司主张按照《残疾程度与给付比例表》约定的伤残程度与比例赔付，吉小*的伤情达不到赔付标准。但其提交的《残疾程度与给付比例表》系其单方制定，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据相关法律规定，属于免除保险人责任的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。新**公司未提供证据证明对《残疾程度与给付比例表》已向吉小*作出提示或明确说明，故新**公司的主张，不予采纳。吉小*构成七级伤残，按照合同约定，意外伤害残疾保险金=保险金额（15万元）×身体残疾所对应的给付比例（七级伤残对应系数40%），该项计算为60000元。吉小*花费的医疗费为54668.46元，其应承担的数额为54668.46元×30%=16400.54元，按合同约定的计算方法，意外伤害医疗保险金计算为（16400.54元-100元）×80%=13040.43元，超出意外伤害医疗保险金限额，意外伤害医疗保险金按照最高限额10000元赔付。住院津贴保险金，吉小*住院总天数为67天，该项费用计算为670元。综上，新**公司应赔付吉小*意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院津贴共计70670元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条、最**法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：

二审裁判结果

新华人寿保**中心支公司赔付吉**意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院津贴共计70670元。限本判决生效之日起十日内付清。

案件受理费1570元，减半收取785元，由新**公司负担。

宣判后，新**公司不服，上诉称：1、吉小*受伤时从事的职业系机械调试安装，该工作不属于保险合同理赔范围；2、被保险人吉小*应当自受伤之日起按照《新华人**限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度给付残疾赔偿金，吉小*未按约定时间进行残疾评定，上诉人不应当承担保险责任；3、吉小*进行的鉴定不属于双方约定的鉴定标准，其理赔没有事实依据。请求改判。

吉小*答辩称：1、吉小*在从事工作期间受伤，自购买保险到受伤时，吉小*从没有更换过工作，事故并不是吉小*故意造成的，应属于意外事故；2、根据现有司法实践，伤残等级鉴定应当是病情基本治愈，出院后三个月才能进行鉴定，上诉人的合同条款事先并没有明确告知，且属于霸王条款，对被上诉人不具有效力。

本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。

本院认为：新**公司在吉小*购买美满人生卡C款保险时，没有明确告知吉小*从事的职业不能购买该类保险和购买该类保险是应当注意拒赔的事项。在该类保险中附加的《残疾程度与给付比例表》和鉴定时间，系新**公司单方制定，是限制、减轻或免除保险人的责任条款，属于免除保险人责任的条款。对于该条款新**公司没有订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，也没有证据证明对就该条款的内容以书面或者口头形式向吉小*作出明确说明，故该条款不产生效力。新**公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。

上诉人新**公司上诉称被保险人吉**应当自受伤之日起按照《新华人**限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度给付残疾赔偿金，吉**未按约定时间进行残疾评定，上诉人不应当承担保险责任。因被上诉人吉**与上诉人新**公司签订的美满人生卡C款人身意外保险，按照通常理解，被保险人因意外伤残，保险公司应当支付保险金，而保险公司提供的格式条款却规定，被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内作残疾评定，才能获得赔偿，该条款免除了保险人依法应承担的义务，同时该条款无疑将可能导致被保险人在意外事故发生后因其亲属为获取保险金，而使本人得不到及时救治及照顾、护理，甚至伤害行为发生，违背了公序良俗原则，应为无效条款。本案中，吉**受伤属于意外伤害，上诉人新**公司应承担意外事故保险金。故上诉人新**公司上诉提出的吉**未按约定180天时间进行残疾评定，上诉人不应当承担保险责任的理由不能成立。

上诉人新**公司上诉提出吉小*进行的鉴定不属于双方约定的鉴定标准，其理赔没有事实依据的问题。保险条例虽约定了意外伤害残疾保险金的给付条件是被保险人所受的伤害需符合《新华人**限公司残疾程度与给付比例表》所列的残疾程度，但因所列举的残疾情况有限，而人身伤害的情况存在多样性，医务机构及医疗鉴定机构对受害人伤情所作的表述也无固定标准可循，故该《比例表》不可能涵盖受害人可能受到各种伤残。吉小*与上诉人新**公司签订保险合同的目的是为保障遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，吉小*受伤后经医疗专业鉴定机构鉴定残疾七级，上诉人新**公司应按《比例表》所确定的七级伤残所对应的赔偿比例给付保险金。

综上所述，上诉人新**公司的上诉理由不足，本院不予支持；原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1570元，由上诉人新华**门峡中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月二日