太平人寿**中心支公司与龚*保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人太平**店中心支公司（以下简称太平人寿驻**公司）因保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2014）驿民初字第375号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院判决认定，2011年9月13日，投保人龚**与太平**店公司签订保险合同一份，购买太平福禄双至终身寿险（分红型）一份，年交保险费1050年。同时购买附加提前给付重大疾病保险一份，年交保险费为312元。交费期限均为20年，保险期间均至100岁，保险金额均为60000元，被保险人为龚*。合同生效期为2011年9月14日零时。投保单中投保人及被保险人声明与授权栏中格式提示内容为：购买新型产品时请投保人确认并在右侧空格抄录：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性。龚**按照格式提示内容进行了抄录并签有名字。健康告知栏第十一项为少儿适用栏目，B项为：是否有生长发育异常？是否有心脏、血管、神经、运动或智力方面异常？是否因病住院治疗或手术？选择部分选择为“否”。同时，龚**在人身保险投保提示书上签有名字。投保提示书第十项内容为：我国保险法对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件上亲笔签名。2013年9月20日，太平**店公司向龚**出具送达通知书一份，内容为：根据您的投保申请，公司已经签发保险合同，现由本公司代理人将保险合同送交给您。请您审核收到的保险合同中包括保险单、投保影印件、首期保险费发票、保险单所列险种的条款等在内的合同内容是否准确、有无缺漏。同时，为了维护您合法权益我们提示您务必仔细阅读以下提示信息，并在签字确认后将本通知交换还公司为您服务的代理人。第一项内容为：太平**限公司已向本人说明保险合同的内容，本人确已签收到下列事项的书面告知：（一）保险责任；（二）免除保险人责任的条款／责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；龚**在投保人签字栏签有名字。投保后，龚**连续三年向太平**店公司交纳保险费4086元。2013年4月20日，龚*入住驻马**医院住院治疗，医院对其病情诊断为：手足口病和脑损伤综合征。2013年4月27日，龚*出院。2013年8月8日，龚*又到驻马**民医院住院治疗，医院对其病情诊断为：脑损伤后遗症、乙型肝炎、心肌损伤。2013年8月11日，龚*出院。2013年10月29日，龚*的父亲龚**向太平**店公司申请理赔。太平**店公司经调查发现，龚*曾于2011年1月25日，因病入住驻马**医院住院治疗，病情为：新生儿败血症、新生儿肺炎、新生儿臀炎。2013年11月27日，太平**店公司以投保人龚**在投保时未如实履行告知义务为由，做出该保险合同于2011年9月14日拒赔和解除的决定。当日，太平**店公司以银行转账的方式将4086元保险费汇入龚**申请理赔的银行账户中。诉讼期间，太平**店公司提供太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款保险条款一份，保险条款中基本保险金额和保险金额款项规定：被保险人满2周岁但不满3周岁的，保险金额为基本保险金额的60%；被保险人满4周岁的，保险金额为基本保险金额。保险责任条款规定：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，被保险人自等待期（合同生效日或最后复效日起90天）后首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十六条所规定的重大疾病，我们按本附加合同当时约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同的效力终止，主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额；被保险人经医院确诊初次患上本附加合同第十六条所规定的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们不承担保险责任并无息退还本附加合同所交的保险费，同时本附加合同的效力终止。第十六条为重大疾病的种类及定义条款，内容为：本附件合同的重大疾病包括35种，被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。（1-25为2007年4月3日正式启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规范定义疾病，该规范由中国**协会制定）。其中第32项为严重心肌病。释义为：被保险人因心肌病导致慢性心功能损害永久不可逆转的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心胀病医学会的心功能分级标准值心功能IV级。被保险人永久性不可逆转行的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。太平福禄双至终身寿险（分红型）2009条款保险合同中规定的保险合同终止事项包括：一、本合同期满日当天零时；二、已按本合同的约定给付全残保险金或身故保险金；三、本合同不可分割的附加合同《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009》终止。另查明，龚*出生于2010年11月25日。龚**与龚*系养父子关系。对此，龚*方提供有户籍证明加以证实。

一审法院认为

原审法院认为，投保人龚**与太平**店公司所签订的太平福禄双至终身寿险（分红型）及太平附加真爱提前给付重大疾病保险合同符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，太平**店公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。解除权自保险人知道解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应依法承担赔偿或者给付保险金的责任。龚*虽曾于2011年1月25日到驻马**医院住院治疗，但从订立保险合同时（2011年9月13日）至龚*向太平**店公司申请理赔时（2013年10月29日），合同成立时间已超过两年，太平**店公司也是在龚*申请理赔后才知道龚*投保时患有疾病的，该期限已超出了行使合同解除权的法定除斥期间，且保险事故发生于合同生效日或最后复效日起90天后，故太平**店公司不得以龚*带病投保违反如实告知义务为由，行使合同解除权。同时，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。太平**店公司在龚**签订投保单后向龚**所提供的保险合同虽然附有格式条款，但根据太平**店公司向龚**出具送达通知书可以显示，格式条款的送达时间为2011年9月20日。签订投保单的行为发生在保险合同生效及向龚**送达之前，投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭龚**在投保人确认栏的签字不足以认定投保时保险人太平**店公司向投保人龚**提供有格式条款，并向龚**对合同的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式作出明确说明，使投保人明了该合同条款的真实含义及法律后果。因此，不能认定双方对太平真爱提前给付重大疾病保险条款中关于对重大疾病范围的约定达成合意。同时，保险条款中关于对严重心肌病的定义并非医学专业定义，而是太平**店公司对该疾病种类并自行制定的疾病定义，该条款属于保险人单方对部分重大疾病范围所做出的限制性规定，该条款对重大疾病的规定严重限制了对重大疾病承保范围，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。根据龚*提供的病历可以认定龚*患有手足口病、脑损伤综合征、乙型肝炎和心肌损伤，该疾病应属于重大疾病的范畴，且疾病发生在保险期内，太平**店公司应依法承担保险责任，向龚*支付提前给付重大疾病保险金。保险责任发生时，龚*尚不满三周岁，根据保险合同的约定保险金应为基本保险金60000元的60%，计款36000元，扣除已退还的4086元，太平**店公司尚应向龚*支付保险金31914元。双方所签订的保险合同终止。根据龚*方提供的户籍证明可以认定投保人龚**与被保险人龚*系养父子关系，双方办理收养关系程序事项不属于本案审查范围。投保人龚**与被保险人龚*之间具有保险利益。太平**店公司关于被保险人龚*与投保人龚**之间不存在事实与法律上的关系，不具有保险利益关系，所订立的保险合同应为无效合同的辩称，不符合法律规定，不予采纳。原审法院判决：限太平人**店中心支公司于判决生效后三十日向龚*支付保险金31914元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，龚*负担负担520元，太平**店公司负担780元。

上诉人诉称

宣判后，太平**店公司不服，以其公司不应承担任何保险赔付责任为由，向本院提起上诉。

本院查明

二审查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。

本院认为

本院认为，投保人龚**与太平**店公司所签订的太平福禄双至终身寿险（分红型）及太平附加真爱提前给付重大疾病保险合同，为有效合同。在保险期限内，太平**店公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。龚*虽曾于2011年1月25日到驻马**医院住院治疗，但从订立保险合同时（2011年9月13日）至龚*向太平**店公司申请理赔时（2013年10月29日），合同成立时间已超过两年，太平**店公司也是在龚*申请理赔后才知道龚*投保时患有疾病的，该期限已超出了行使合同解除权的法定除斥期间，且保险事故发生于合同生效日或最后复效日起90天后，故太平**店公司不得以龚*带病投保违反如实告知义务为由，行使合同解除权。根据龚*提供的病历可以认定龚*患有手足口病、脑损伤综合征、乙型肝炎和心肌损伤，该疾病应属于重大疾病的范畴，且疾病发生在保险期内，太平**店公司应依法承担保险责任，向龚*支付提前给付重大疾病保险金。保险责任发生时，龚*尚不满三周岁，根据保险合同的约定保险金应为基本保险金60000元的60%，计款36000元，扣除已退还的4086元，太平**店公司尚应向龚*支付保险金31914元。原审法院所作判决正确，应予维持。太平**店公司的上诉理由不足，不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费780元，由太平人寿驻**公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年九月二日