上诉人都邦财产保**北京分公司与被上诉人何**为保险合同纠纷一案二审民事判决书
审理经过
上诉人都邦财产保**北京分公司（以下简称都邦财险北京分公司）与被上诉人何**为保险合同纠纷一案，上诉人不服宛城区人民法院（2013）宛民初字第234号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人都邦财险北京分公司的委托代理人赵*，被上诉人何**及其委托代理人王*、申晓立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明
原审法院查明以下案件事实：2012年6月26日，原告所在单位负责人申晓立在被告都邦财产保**北京分公司投保两份意外伤害保险（都邦汇祥意外伤害激活卡A款），意外伤害残疾保险金的保额基数是100000元，两份共200000元；意外伤害医疗保险金保额基数是20000元，两份共40000元。该保险激活卡人身保险残疾程度与保险金给付比例表显示伤残等级为七级以上（含七级）赔付。2012年7月12日下午1点半左右，原告在内乡灌涨东发生意外事故，受伤严重。原告先后被送往内乡县灌涨卫生院、七六八医院、崔**医院治疗，共花去医疗费12000余元。出院后经南阳公正法医临床鉴定所作伤残等级及后续治疗费鉴定，原告的伤情构成八级伤残，后续治疗费需7000元。事故发生后，原告单位负责人向被告公司业务员报了险，但被告却以事故无报警记录，拒绝理赔。本案争议的焦点问题：1、被告的免责条款是否生效？2、原告的请求能否成立？
一审法院认为
原审法院认为：一、原告何**向被告缴纳了保险费用，购买了被告都邦汇祥意外伤害激活卡（A款）后，双方形成保险合同关系。根据保险法规定，订立保险合同，保险人应向投保人说明保险合同的免责条款内容，对保险合同中保险人的免责条款未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险合同的条款直接涉及被保险人的切身利益及保险人的责任免除，保险人应当予以明确说明并得到原告理解，但都邦财险北京分公司没有证据证明就该部分内容向被保险人即原告进行提示或明确说明，故八级以下伤残免赔的条款对原告不产生法律效力。二、原告因意外受伤伤残程度达到八级，该事实由具有司法鉴定资质的南阳公正法医临床司法鉴定所予以认定。原告购买的意外伤害保险（都邦汇祥意外伤害激活卡A款），赔付的项目及保险金额有：1、意外伤害残疾保险金的保额基数是100000元，两份共200000元；2、意外伤害医疗保险金保额基数是20000元，两份共40000元。根据该保险条款，原告应得的各项赔偿为：1、残疾赔偿金：20442.62×20×30%＝122655.72元；2、医疗费：12532＋7000＝19532元。医疗费12532元及后续治疗费7000元；以上共计142187.7元。上述金额在被告都邦财险北京分公司的都邦汇祥意外伤害激活卡的保险限额内，原告根据保险合同的约定要求赔偿，符合法律规定，原审法院予以支持。故根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十七条、十九条之规定，原审法院判决如下：一、限本判决生效后十日内，由被告都邦财产保**北京分公司赔偿原告何**142187.7元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3443元，由被告都邦财产保**北京分公司承担3144元，原告何**299元。鉴定费1500元，由被告都邦财产保**北京分公司承担。
上诉人诉称
上诉人上诉称：激活保险卡的流程说明上诉人已如实告知保险条款内容。被保险人在事故发生后未及时告知保险人，无法证明伤害事实与交通事故有关，被上诉人伤残低于七级，不属赔付范围，就诊医院不属合同约定的医疗机构范围，就医主体与被上诉人不符，被上诉人如因职务行为受伤，应以工伤标准鉴定，原判认定的赔偿金额超出理赔范围，未考虑职业类别系数和赔偿标准。
被上诉人辩称
被上诉人答辩称：保险公司未履行告知义务，七级以下伤残不赔、职业系数不能适用，受害人有权选择就诊医院，是否是工伤不影响理赔。本案是单方事故，是保险公司让去鉴定的。原判正确，请求维持原判。
根据各方上诉答辩合议庭归纳本案争议焦点是：保险公司是否尽到告知义务，原判关于赔偿责任和赔偿金额的认定是否适当。
二审中上诉人提交保险卡激活流程的光盘一张。
被上诉人质证意见是：证据不显示告知当事人，当事人不知激活过程。被上诉人未提交新证据。
本院查明
二审中查明事实与一审中查明事实一致。
本院认为
本院认为：由于被上诉人已提供照片、病例材料等证据证明被上诉人因交通事故发生导致意外受伤，上诉人虽对交通事故和就医主体持异议，但在事后未及时进行调查，也未提供相关证据证明其主张，故本院对其上诉理由不予支持。上诉人所提供的保险卡激活光盘等证据，并未显示其已尽到告知和明确说明义务，故上诉人主张七级以下伤残不赔偿、赔偿金额应乘以职业系数等，减轻或免除其赔偿责任的理由不成立。双方均认可保险合同生效，故原判认定由上诉人承担相关赔偿责任适当。综上，原判处理适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
二审裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3443元由上诉人都邦财产保**北京分公司负担。
本判决为终审判决。
裁判日期
二〇一四年七月十日
