周**、周游与富德生命人寿保险**中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告周**、周游与被告富德生命人寿保险**中心支公司（以下简称富德生命保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年8月21日受理后，依法组成合议庭审理后，于2014年11月12日作出（2014）郏民初字第979号民事判决，保险不服，提起上诉。河南省**人民法院作出（2014）平民金终字第20号民事裁定：一、撤销河南省郏县人民法院（2014）郏民初字第979号民事判决；二、发回河南省郏县人民法院重审。发回后，本院另行组成合议庭，于2015年5月15日公开开庭进行了审理。二原告的委托代理人时永涛，被告保险公司的委托代理人梅红亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告周**、周游诉称，二原告的亲属李**在富德**公司处投保了生命吉祥三宝A款两全保险（分红险）、生命附加定期重大疾病保险（A款）一份。在履行期间，二原告的亲属李**于2014年2月17日因病先后在郑州**属医院、平顶**民医院治疗，后因救治无效于2014年6月30日病故。二原告亲属李**所患疾病属于生命附加定期重大疾病保险（A款）所列的重大疾病。根据保险合同第5条、第16条的6、11项的规定，富德**公司应当按合同约定支付生命吉祥三宝A款两全保险（分红险）保险金100000元、生命附加定期重大疾病保险（A款）保险金150000元。二原告持有关手续到被告处理赔时，富德**公司仅支付了生命吉祥三宝A款两全保险（分红险）保险金100000元，对生命附加定期重大疾病保险（A款）保险金150000元拒赔，实属严重违约，侵犯了二原告的合法权利。综上所述，为了维护二原告的合法权益，故诉至贵院，请求：1、依法判令富德**公司支付保险金人民币150000元；2、诉讼费用由富德**公司承担。

被告辩称

被告富德**公司辩称，一、富德**公司的拒赔决定是在对李**的真实病史调查清楚的基础上，严格依据保险合同条款约定的保险责任做出的，不存在违约行为。经平顶**业协会对李**带病恶意投保情况的调查结果显示，李**以自己为被保险人，于2005年4月20日、2006年5月21日在中国人寿办理康宁定期和康宁终身重大疾病保险，2007年10月24日因尿毒症申请重大疾病保险金并获得重大疾病保险金24096.98元，2014年7月15日获得身故保险金12048.49元；2008年3月23日在新华人寿办理福如东海附加提前给付重大疾病，保额50000元，2008年8月30日办理健康福星增额重大疾病保险，保额20000元，2008年5月10日办理定期寿险，保额20000元，2009年3月17日办理吉星高照A款两全保险，保额20000元，附加08定期重疾保险20000元，2011年3月申请重大疾病保险金，赔付91200元，2014年7月赔付身故保险金63293.36元。2011年9月5日在富德**公司处投保《生命吉祥三宝A款两全保险》保额100000元和《生命附加定期重大疾病保险A款》保额150000元，2012年8月22日在中英人寿投保吉祥如意两全保险A款，附加吉祥如意提前给付重大疾病保险，保额240000元。于2013年1月30日在太平洋人寿投保金佑人生终身寿险分红型，附加金佑人身提前给付重大疾病保险，保额100000元。2014年6月30日李**死亡以后，周**、周*向富德**公司、中英人寿、太平洋人寿申请理赔，富德**公司对保险事故真实性进行调查，发现李**的病史与其主诉的治疗经过不相符（隐瞒真实的尿毒症病史，恶意带病投保），根据《生命附加定期重大疾病保险A款》第五条约定，其非首次患病确诊尿毒症，并不属于保险合同约定的保险事故，从而做出对其重大疾病险的理赔申请予以拒绝，中英人寿及太平洋人寿则均以投保前病史未告知予以拒赔；二、人民法院应支持富德**公司根据保险责任的约定承担责任，属于保险责任的，富德**公司承担保险责任，不属于保险责任的，不承担保险责任。人民法院对于免除保险人责任条款的审查，应先审查保险合同约定的保险责任范围以及涉案事故是否属于保险责任范围。保险责任条款是确定富德**公司承保范围的条款，只有富德**公司依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除责任条款的问题。所谓的责任免除，应以富德**公司承担责任为前提，如果不属于保险责任范围，富德**公司无需承担保险责任。依照《保险法》第二条的规定，保险公司对于保险合同约定的将来可能发生的保险事故承担保险责任，而非保险合同成立生效前业已发生和确定的事实为依据。保险合同是一种射幸合同，这种射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定。而本案中，保险合同成立生效于2011年9月5日，但李**早在2007年3月26日已经因患尿毒症向中国人寿申请重大疾病保险金并获得重大疾病保险金，因此尿毒症这一保险事故，对于李**而言是在保险合同成立前已经发生的事实，具有确定性，不符合保险事故的将来及不确定性的特点，合同约定只有重大疾病被首次发生并经确诊才属于重大疾病保险的保险责任范围，其所申请理赔依据的“保险事故”是在投保之前就已确定的事实，已不属于首次发生并确诊，所以该保险事故从根本上就不属于富德**公司重大疾病保险责任条款所约定的保险事故，富德**公司也就无需承担非首次发生并确诊的重大疾病的保险责任；三、李**、周**在医生对李**病史的询问中故意虚假陈述，为顺利骗取保险金做准备。据富德**公司调查情况显示，2010年11月9日李**因病入住解放军一五二医院，根据入院记录第一页显示，病史采集时间为2010年11月9日17：10，供史者为李**本人，可靠程度为：可靠。主诉：乏力半年余，浮肿一周。既往史：平素健康。其向医生隐瞒了其已被确诊为尿毒症的事实，使医院做出有利于其顺利骗保的病历记录，医生对其病情诊断结果为：1、慢性肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期，肾性贫血。2、高血压病。另据周**、周*提供的理赔病历显示，2014年2月17日李**因病入住郑州**属医院，据入院记录第一页显示，病史采集时间为2014年2月17日17：12，供史者为代述，联系人为周**，可靠程度为：可靠。既往史：1月前在当地医院诊断为“尿毒症”。经历前几次理赔经验，其深知如何才能获得初次确诊为重大疾病的证据，这一关键证据就是入院记录中的医生诊断结论，在两次病史询问中，李**和周**均隐瞒之前李**已经被确诊为尿毒症的准确时间，误导主治医生做出错误的诊断证明；四、李**在投保前患有重大疾病，但在投保时故意欺诈、故意不履行如实告知义务，诱使富德**公司与其签订重大疾病保险合同，周**、周*隐瞒保险事故的真实原因，提供通过欺骗手段取得的病历，三人投保骗取保险金的故意明显。（一）《刑法》第198条规定保险诈骗罪是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。“虚构保险标的”，是指投保人违背《保险法》规定的如实告知义务，虚构一个根本不存在的保险标的或者将不合格的标的伪称为合格的标的，与保险人订立保险合同的行为。李**在《投保单》的问题及健康告知询问中故意不履行如实告知义务。2011年9月24日，在李**明知其患有“慢性肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、高血压病”等疾病的情况下，投保了富德**公司的《生命吉祥三宝A款两全保险》保额100000元和《生命附加定期重大疾病保险A款》，但李**在《投保单》的“问题及健康告知”的询问中全部回答为“否”，该投保单有其亲笔签名。李**在收到保单回执及其他材料、在回访录音时未提出过任何异议。李**在收到保单回执及其他材料时，未提出过任何异议；在富德**公司客服人员随后的回访录音中确认投保单上是其签名，并表示其已经清楚了解条款规定，未提出过任何异议。至此李**成功与富德**公司签订重大疾病保险代理合同，伺机向富德**公司要求理赔。（二）投保人、被保险人或受益人隐瞒发生保险事故的真实原因或者将非保险责任范围内的原因谎称为保险责任范围内的原因以便骗取保险金的亦按保险诈骗罪论处。周**、周*在李**死亡后，隐瞒其已患病6年多的真实情况，仅仅提供2014年2月17日以后的病历，以获得富德**公司的赔偿，有故意骗取保险金的嫌疑；五、关于《保险法》第十六条第三款规定的两年解除权限制的立法本意与目的。诚实信用原则是民法的基本原则，保险合同是典型的诚信合同，《保险法》第五条规定，保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。由此可见，诚实信用原则适用于保险人、投保人和被保险人。本案一审及二审庭审过程中，周**、周*对被保险人李**未如实告知的行为予以否定，且依据《保险法》第十六条第三款规定主张要求富德**公司在李**存在恶意投保的事实的情况下承担保险责任。对此富德**公司认为，根据诚实信用原则及《保险法》的立法本意与目的，对第十六条第三款的规定，不能简单地曲解，应结合第一、二款的立法逻辑和本意及《保险法》司法解释二第七条的规定做文意解释，应理解为“自合同成立之日起二年后发生保险事故”是二年不可抗辩制度适用的前提。《保险法》十六条的规定本意是在于规范保险人随意解除保险合同的行为，但从目前的适用情况来看，却成为恶意投保人的获利工具。对此情况，2014年10月22日最**法院下发的《最**法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）【征求意见稿】》第八条“保险合同成立之日起两年内发生保险事故，投保人、被保险人或者受益人未依照保险法第二十一条的规定及时通知保险人，致使保险人根据保险法第十六条第二款解除保险合同时已超过保险合同成立后二年，被保险人、受益人以保险法第十六条第三款进行抗辩的，人民法院不予支持”的规定，明确了对恶意投保行为不适用不可抗辩条款。综上：本案事实清楚表明，李**在确诊重大疾病且成功获得同业公司理赔款的情况下，故意欺诈富德**公司及多家保险公司、未履行如实告知义务，富德**公司拒赔符合保险合同的约定，人民法院应予支持。李**通过欺骗手段成功获得9份保险合同，并从中获得非法利益250000余元，而且周**、周*在起诉时还隐瞒事实真相欺骗人民法院，这充分显示李**、周**、周*为获取保险金而有严重不诚信行为，甚至违法行为，人民法院应通过本案判决给予其负面评价，因李**已死亡，无法追究其保险诈骗罪的刑事责任，但周**、周*是否也构成保险诈骗罪，富德**公司及涉案的其他保险公司正在积极收集证据并准备向经侦部门报案。故恳请法院驳回周**、周*的全部诉讼请求。

本院查明

经审理查明，富德生命人**山中心支公司原名为生命人寿保**中心支公司，2014年9月5日更名为富德生命人**山中心支公司。被保险人李**系周**之妻、周游之母亲。

李**于2006年5月21日在中国人寿**顶山分公司投保了康宁终身保险，保险合同号为：2006410425S42015032082，2007年10月24日因慢性肾衰竭（尿毒症）为由向中国人寿**顶山分公司申请理赔，中国人寿**顶山分公司于2007年10月25日赔付李**重大疾病保险金24096.98元。

2011年9月1日，李**在富德**公司投保了吉祥如意A款两全保险（分红型）和生命附加定期重大疾病保险（A款），保险合同号为0126201110037006，投保人李**、被保险人李**、受益人为法定继承人。吉祥如意A款两全保险（分红型）基本保险金额为100000元，期限为20年，生命附加定期重大疾病保险（A款）基本保险金额为150000元，期限为20年，交费周期为年交。合同生效日期为2011年9月5日。合同签订后，李**按期交纳了保险费。该合同第15页第五条载明：“在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司承担重大疾病保险金给付保险责任：......二、若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病至疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。”合同第18、19、20页第十六条重大疾病的定义显示“六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

李**2012年8月又在中英人**河南分公司投保了“吉祥如意两全保险A、附加吉祥如意提前给付重大疾病保险A”，（另案处理）；2013年1月又在中国太平洋**顶山中心支公司投保了“金佑人生终身寿险（分红型）十份、附加金佑人生提前给付重大疾病保险”（另案处理）。

李**于2014年2月17日至2014年3月22日在郑州**属医院住院治疗，病历显示：“患者以（代）头痛、恶心、呕吐4天，意识模糊1天为主诉，初诊为1、脑出血，2、尿毒症，3、高血压病3级，极高危组。经治疗，出院诊断：1、脑出血2、尿毒症3、高血压病3级极高危组”。2014年6月19日至2014年6月22日，李**在平顶**民医院住院治疗，诊断：1、发热待查；2、慢性肾衰竭，尿毒症并肾性贫血病肾性高血压。处理：转院治疗。2014年6月22日，李**转入平顶**民医院住院治疗，入院诊断：1、慢性肾衰竭CKD-5期肾性贫血；2、发热原因待查；肺部感染；3、脑出血后遗症期。经治疗于2014年6月27日出院，出院诊断：1、发热原因待查：颅内感染（脑膜脑炎）；2、慢性肾衰竭CKD-5期肾性贫血；3、血小板减少原因待查；4、脑出血后遗症期，出院医嘱建议转上级医院进一步诊治。2014年6月30日，李**因病死亡。后周**向富德**公司申请理赔，富德**公司于2014年7月15日作出拒赔通知书，对生命附加定期重大疾病保险（A款）的保险金拒绝赔付。

另查明，1、李**2011年9月1日向富德**公司投保时，并未将2007年10月24日因慢性肾衰竭（尿毒症）为由向中国人寿**顶山分公司申请理赔，中国人寿**顶山分公司于2007年10月25日已经赔付李**重大疾病保险金24096.98元的事实告知富德**公司；2、富德**公司在诉讼中提交的李**于2010年11月9日至2010年11月25日、2010年12月17日至2010年12月27日在中国人**二中心医院的住院病历显示李**被诊断为：慢性肾功能不全尿毒症期、慢性贫血、慢性肾炎、高血压；3、李**的法定继承人有两人，即丈夫周**和儿子周*。

本院认为

上述事实，有原告周**、周游提供的病历、诊断证明、保险合同、居委会证明、民政局婚姻登记处证明、户口本，富德生命保险公司提供的投保单复印件、保险条款、病历、询问笔录、回访录音、平顶**业协会对李**恶意投保的情况说明、中国人**限公司平顶山分公司的情况说明等证据及庭审笔录在卷为凭，已经本院审查和庭审质证，可以采信。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。根据《中华人民共和国保险法》此条的规定，李**于2007年10月24日之前已经患慢性肾衰竭（尿毒症），有其向中国人寿**顶山分公司申请理赔，该公司于2007年10月25日赔付李**重大疾病保险金24096.98元佐证，该证据说明李**2011年9月1日及以后在向富德生命保险公司、中英人**河南分公司、中国太平洋**顶山中心支公司投保时已经患慢性肾衰竭（尿毒症），并不是《中华人民共和国保险法》规定的“合同约定的可能发生的事故”，故周**、周游作为李**的法定继承人请求富德生命保险公司支付“生命附加定期重大疾病保险（A款）保险金150000元”不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果

驳回周**、周游的诉讼请求。

案件受理费3300元，由周**、周游负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**人民法院。

裁判日期

二〇一五年六月十一日