生命人寿保**中心支公司与周**、周游保险合同纠纷一案二审民事裁定书

审理经过

上诉人生命**顶山中心支公司（以下简称生命人寿保险公司）与被上诉人周**、周*保险合同纠纷一案，周**、周*于2014年8月21日向河南省郏县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求依法判令生命人寿保险公司支付保险金人民币150000元并承担诉讼费。原审法院受理后，于2014年11月12日作出（2014）郏民初字第979号民事判决，生命人寿保险公司不服，向本院提起上诉。原审法院于2015年1月7日将本案移送至本院，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年1月29日公开开庭进行了审理。上诉人生命人寿保险公司委托代理人王*、梅**，被上诉人周**、周*的委托代理人时永*均到庭参加了诉讼。

一审法院查明

原审查明，2011年9月1日，李**在生命人寿保险公司投保了吉祥如意A款两全保险（分红型）和生命附加定期重大疾病保险（A款），保险合同号为0126201110037006，投保人李**、被保险人李**、受益人为法定继承人。吉祥如意A款两全保险（分红型）基本保险金额为100000元期限为20年，生命附加定期重大疾病保险（A款）基本保险金额为150000元，期限为20年，交费周期为年交。合同生效日期为2011年9月5日。合同签订后，李**按期交纳了保费。该合同第15页第五条载明：“在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司承担重大疾病保险金给付保险责任：......二、若被保险人于本附加合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病至疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。”合同第18、19、20页第十六条重大疾病的定义显示“六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”

2014年2月17日，李**于2014年2月17日至2014年3月22日在郑州**属医院住院治疗，病历显示：“患者以（代）头痛、恶心、呕吐4天，意识模糊1天为主诉，初诊为1、脑出血，2、尿毒症，3、高血压病3级，极高危组。经治疗，出院诊断：1、脑出血2、尿毒症3、高血压病3级极高危组”。2014年6月19日至2014年6月22日，李**在平顶**民医院住院治疗，诊断：1、发热待查；2、慢性肾衰竭，尿毒症并肾性贫血病肾性高血压。处理：转院治疗。2014年6月22日，李**转入平顶**民医院住院治疗，入院诊断：1、慢性肾衰竭CKD-5期肾性贫血；2、发热原因待查；肺部感染？3、脑出血后遗症期。经治疗于2014年6月27日出院，出院诊断：1、发热原因待查：颅内感染（脑膜脑炎）；2、慢性肾衰竭CKD-5期肾性贫血；3、血小板减少原因待查；4、脑出血后遗症期，出院医嘱建议转上级医院进一步诊治。2014年6月30日，李**死亡。后周**向生命人寿保险公司申请理赔，保险公司于2014年7月15日作出拒赔通知书，对生命附加定期重大疾病保险（A款）的保险金拒绝赔付。

原审另查明：1、生命人寿保险公司在诉讼中提交了李**于2010年11月9日至2010年11月25日，以及2010年12月17日至2010年12月27日在中国人**二中心医院的住院病历，显示李**被诊断为：慢性肾功能不全尿毒症期、慢性贫血、慢性肾炎、高血压。2、李**的法定继承人有两人，即丈夫周**和儿子周*。

一审法院认为

原审认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。李**与生命**公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，对双方均具有约束力，李**按照合同约定交纳了保费，发生保险事故，保险公司应按照合同约定给付保险金。关于保险公司辩称李**未履行如实告知义务，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。合同生效日期为2011年9月5日，自成立之日起两年内保险公司未解除合同，其解除权已因不行使而消灭。李**患生命附加定期重大疾病保险（A款）约定的疾病，生命**公司应按照约定向受益人周**、周游给付保险金。关于保险公司辩称李**并非首次确诊保险合同约定的疾病，保险合同的订立，应有经过保险人核保、同意承保、再签订合同的过程，因此在保险合同订立之前，保险人就应当认真进行核保的工作。保险责任条款约定“首次确诊”患病保险人才承担保险责任，实质上是为了规避保险人在订立合同时的审查义务及行使合同解除权的除斥期间，因该条款是格式条款，且免除保险人应依法承担的义务，保险公司在订立合同时未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，并且未对该条款的内容向投保人作出明确说明，该约定不产生效力。综上，周**、周游作为受益人，请求生命**公司支付保险金150000元，符合法律规定，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、十七条之规定，原审判决如下：生命人寿保**中心支公司于判决书生效后十日内支付周**、周游保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，由生命人寿保**中心支公司负担。

上诉人诉称

生命人寿保险公司不服原审判决，向本院提起上诉。请求：依法改判原审判决或发回重审。事实与理由：原审法院认定保险合同中约定的“首次确诊”保险公司承担赔偿责任为免责条款没有事实及法律依据。1、保险责任条款约定的保险人承担保险责任的条件为充分必要条件，即“首次确诊”是保险人承担保险责任前提，而非保险人为了规避责任和义务。2、保险责任条款是一个完整的条款，如认定该条款无效，那么保险人承担保险责任同样没有依据。3、保险责任条款并非免责条款。被保险人作为完全民事行为能力人，在投保单等文件签名应当认定其已经对保险合同内容完全理解，双方均应按照保险合同的约定履行相应的权利和义务。4、保险人虽有审查义务，但被保险人也同样应当遵守诚实信用原则。撤销权仅是保险人行使权利的一种方式，不行使撤销权不等于保险人就必然承担保险责任。

被上诉人辩称

周**、周游辩称：一审法院没有混淆免责条款，因保险合同中保险公司的免责条款是格式条款、霸王条款属无效条款。且该条款违背保险法的有关规定，在签订合同时保险公司已经委托规定的医疗机构对投保人李**进行了全面的体检，体检后李**符合投保条件。本案诉争的保险合同成立已经超过2年，根据保险法16条规定，保险公司不得解除合同，理应支付保险款。请求驳回上诉，维持原判。

本院认为

本院认为：原审判决认定基本事实不清，证据不足。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，裁定如下：

二审裁判结果

一、撤销河南省郏县人民法院（2014）郏民初字第979号民事判决；

二、发回河南省郏县人民法院重新审理。

裁判日期

二〇一五年二月四日