李*与中国太平洋**北京分公司保险合同纠纷案

审理经过

原告李*与被告中国太**司北京分公司（以下简称太平**公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员甘**独任审判，于2009年4月2日公开开庭进行了审理。原告李*的委托代理人赵**、张**，被告太平**公司委托代理人孙*到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。

原告诉称

原告李**称：2007年12月28日，李*驾驶京KZ3993号别克轿车在河北省境内因路面积雪与韩**驾驶的G11394夏利小车发生交通事故，交警部门认定李*负事故全责。当时韩**车上载有于建军、张**、李**、王**共五人（以下简称第三人），均不同程度受伤。李*及时将出险情况通知太平洋北京分公司。后第三人在河北省赤城县人民法院起诉李*，法院最终判决李*负担上述第三人全部损失总计159738.85元。

李*在被告处投保了机动车交通事故责任强制险及商业险，该事故发生时间属于保险期内。在垫付了第三人全部损失后，李*以河北省赤城县人民法院（2008）赤民初字第305号判决书为依据向被告提出理赔，被告对出险事实无异议，但以具体理赔数字存有差异为由拒绝给付。故李*起诉至法院，请求法院判令太平**公司赔偿李*保险金共计154210.85元并承担本案诉讼费用。

本院认为

本案在审理过程中，李*提交以下证据材料予以证明：1、（2008）赤民初字第305号民事判决书；2、保险单及保险条款；3、保险出险通知书。

被告**分公司辩称：太平**公司认可李*与太平**公司之间签订的保险合同关系，对保险事故也没有异议。但对于河北省赤城县人民法院（2008）赤民初字第305号判决书的内容有异议，判决主文中有部分数额没有相关证据支持，比如根据交强险相关条款和第三者责任险的相关条款规定，自费药12319.82元不应该赔偿；另外误工费的损失也定得不合理。对于该结果，太平**公司及时通知了李*，并将针对该判决书的上诉状交给李*，希望李*对一审判决提出上诉。但李*没有上诉，该行为导致了判决的生效，因太平**公司已经对原审判决书提出异议，并积极辅助李*支持其提出上诉，但因李*本人不上诉导致判决书的生效，因此该判决书的生效结果应该由李*来承担责任。对于李*的诉讼请求，其中交强险部分太平**公司认可49326.16元，商业险部分认可24578.98元，上述两部分赔款已经直接交付原审法院。其余部分太平**公司不同意理赔，请求法院驳回李*的诉讼请求。

本案在审理过程中，太平**公司提交以下证据材料予以证明：1、保险条款；2、太平**司职员与李*的电话录音一份；3、不予理赔的相关费用核损项目明细。

经审理查明：2007年8月24日，李*在太平**公司为其自有的别克牌轿车（车牌号：京KZ3993）投保机动车辆保险，险种包括第三者责任险，保险金额10万元，保险期间自2007年8月25日零时起至2008年8月25日二十四时止，保险费合计5473.89元。机动车第三者责任保险条款第十四条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。同时，京KZ3993车还在太平**公司投保了机动车交通事故责任强制保险，保险期间自2007年8月25日零时起至2008年8月24日二十四时止，保险公司应承担的各项赔偿限额分别为：死亡伤残赔偿限额为50000元、医疗费用赔偿限额为8000元、财产损失赔偿限额为2000元。机动车交通事故责任强制保险条款第十九条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

2007年12月28日13时10分，在河北省境内省道241线162公里300米处，李*驾驶保险车辆京KZ3993由南向北行驶，与迎面驶来的韩**驾驶的京G11394夏利牌轿车相撞，导致两车受损，韩**及其车上乘坐人于**、张**、李**、王**均不同程度受伤。此事故经赤城**警察大队调查认定，李*承担事故全部责任。事故发生后，韩**、于**、张**、李**、王**被送至赤**民医院治疗，后于**、王**、张**转入张家口二五一医院住院进行治疗。

2008年8月11日，韩**、于**、张**、李**、王**向河北**民法院起诉李*。河北**法院就该案作出的民事判决书认定李*应赔付韩**、于**、张**、李**、王**共计159738.85元，李*已付39000元，应再付120738.85元。该判决已经生效。

庭审过程中，太平**公司陈述其已就该案向赤城县人民法院交付73905.14元，李**核实后，放弃该部分诉讼请求，主张太平**公司应向其赔付80305.71元。

上述事实，有原告李*提供的保险单（正本）、（2008）赤民初字第305号民事判决书、神行车保机动车综合险（2007版）条款、机动车交通事故责任强制保险条款、机动车保险事故人员伤亡相关费用核损单及双方当事人陈述在案佐证。

本院认为，李*投保了太平**公司的机动车辆保险，支付了保险费，双方之间建立了保险合同关系，该合同关系系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。李*应赔付交通事故受害人韩**、于**、张**、李**、王**的数额经（2008）赤民初字第305号民事判决生效文书所认定，太平**公司应按照保险合同条款的规定，在保险单载明的赔偿限额内予以赔付。机动车第三者责任保险条款及机动车交通事故责任强制保险条款均明确约定，保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。李*起诉要求太平**公司赔偿的费用中，有5684.34元医疗费超出了国家基本医疗保险规定范围，依据保险条款的约定，不属于太平**公司的赔偿范围，李*的该部分诉讼请求，本院不予支持。其他各项费用及属于国家基本医疗保险规定范围的医疗费，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国太平洋**北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李*保险金七万四千六百二十一元三角七分。

二、驳回原告李*其他诉讼请求。

如果被告中国太平洋**北京分公司未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费九百零四元，由原告李*负担七十元（已交纳），由被告中国太**司北京分公司负担八百三十四元（于本判决生效之日起七日内交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳相应的上诉案件受理费，上诉于北京**人民法院。如在上诉期满后七日内末交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二○○九年四月七日