赵**等与首都医**友谊医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

审理经过

原告杨**、赵**、刘X1、刘X2与被告首都医科大**谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月29日作出（2012）西民初字第09099号民事判决书，原告不服一审判决提出上诉后，北京**人民法院于2015年6月17日作出民事裁定书，以原判违反法定程序为由发回本院重审。本院受理后，依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告杨**、赵**、刘X1、刘X2的委托代理人侯**，被告友谊医院的委托代理人张*到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告杨**、赵**、刘X1、刘X2诉称：赵**之夫刘**因身体不适，右腿走路无力，于2011年12月14日住进友谊医院进行治疗，医院诊断为脊髓空洞症，需进行手术。刘**住院期间，医院允许家属每天下午3：00至7：00进行探视，并通知患者将于2011年12月16日进行手术。2011年12月21日，刘**做腰穿手术。术后才将手术方案告知家属。刘**的大哥刘**在手术知情同意书签名时，医院没有做任何的手术风险告知，特别是手术知情同意书第二项手写风险告知部分，当时是空白的。等刘**突然死亡后家属复印病历时，此处已被医院擅自添加。术后第八天，即同月24日中午，住院医生告诉家属，病人可以坐立及下床活动，两天后可以办理出院。于是，刘**从病床坐起，然后慢慢移动到床的右边坐下。刚坐下不久，不到五分钟，刘**突然大叫，脸色发青，然后倒在病床上，最终死在医院。刘**的死亡给原告造成巨大精神痛苦，也是对整个家庭的巨大灾难。刘**的父亲瘫痪在床，母亲杨**双目失明，还有两个未成年孩子。现诉至法院，请求法院判令被告死亡赔偿金878200元，丧葬费38778元，被扶养人生活费438807.67元，医疗费23210.96元，住院伙食补助费550元，误工费5000元，护理费3000元，交通费3000元，住宿费3000元，停尸费890元，精神损害抚慰金100000元，诉讼费由被告负担。

被告辩称

被告友**院辩称，患者刘**，男，37岁，主因右下肢感觉减退约4年，无力2年余，于2011年12月14日入院。入院时携带北**医院术前检查，未见明显异常。入院后完善常规检查，脊髓空洞症诊断明确，履行术前告知。于2011年12月16日全麻下行脊髓空洞减压术，术中见胸6-7蛛网膜囊肿，蛛网膜囊肿压迫脊髓，脊髓肿胀，切除后探查可见脊髓空洞好转。术后医嘱卧床，床上活动肢体，防止深静脉血栓形成。给予支持、对症等药物治疗，患者一直未述下肢疼痛，肿胀，患者恢复良好。术后第八天，即12月24日，患者坐起后欲下床活动，自觉下肢无力，家属按摩下肢后突然出现尖叫，呼吸困难，意识丧失，紧急抢救无效死亡。死亡原因考虑急性肺栓塞，我院对患者的诊疗行为符合医学诊疗常规，诊断明确，诊疗处理措施得当。患者因突发急性肺栓塞死亡的后果是不可预见的医疗意外，与我院诊疗行为之间不存在因果关系。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。

本院查明

经审理查明：患者刘**，男，1974年11月10日出生。刘**（已于2012年11月1日死亡）与杨**系刘**的父母，刘**及杨**生育子女三人，分别为刘**、刘**、刘**。刘**与赵**系夫妻关系，生育子女二人，即刘X1、刘X2。

病历记载：2011年12月14日，刘**以“右下肢感觉减退4年，无力2年余”入友谊医院治疗。在友谊医院病历中记载：现病史：患者约4年前出现右下肢感觉减退，以脚底为著，近2年余出现右下肢无力，走路不稳，抬脚时发现足下垂。近1年发现右腿较左腿变细，约1月前，突发右侧肢体活动失灵一次，在潍**民医院行头颅CT未见异常，后诸**医院行颈胸椎核磁提示胸髓病变，后天坛医院12月6日行MRI提示T7-8椎管内占位，脊髓空洞可能，T1-6脊髓细伴T2MRI脊髓后多发片状低信号影，T4-5及T5-6椎管后缘异常信号，考虑黄韧带肥厚或钙化。无头晕，无双眼视物模糊，无头痛，无恶心、呕吐。无肢体抽搐及意识障碍，自发病以来，患者精神、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：2007年诸**院双侧精索静脉曲张手术。查体：T36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，面纹称，伸舌居中，右侧下肢较左侧肌容积低，双侧下肢触觉存在，但较上肢减退，痛觉消失，四肢肌力右侧Ⅳ级，左侧Ⅴ级，肌张力正常，双侧巴*征(-)。初步诊断：脊髓空洞(T7-8)，双侧精索静脉曲张**。12月16日，在全麻下行“胸7-8椎管内囊肿切除+脊髓空洞切开术”，患者术中生命体征平稳。术后恢复良好。

术后病程记载：12月17日，注意观察患者血常规及肝肾功能变化，积极活动下肢，防止深静脉血栓形成。12月18日，术后注意检查神经功能变化，注意可能疼痛处理，患者卧床，注意并发症的防治，脊髓空洞症术后症状改善缓慢，积极患肢功能锻炼。12月21日，患者仍不能下地活动，可将床头摇高，注意翻身拍背，活动肢体，积极活动下肢，防止深静脉血栓形成，11时在局麻下行“腰椎穿刺术”，患者未诉特殊不适。12月24日，患者可在床上坐起或坐于床边，患者中午12点20分左右坐起后欲下地活动，自觉下肢无力，陪护人员按摩下肢后突然出现尖叫，呼吸困难，意识丧失。紧急抢救。检查患者：面色青紫，意识丧失，呼吸呈间断叹气样，吸气困难，心前区可触及微弱心跳，大动脉未触及搏动。双瞳孔仍等大，3mm。紧急给予开放呼吸道，简易呼吸器辅助呼吸，给氧。接心电监护，提示患者心率120左右，血压测不出，血氧70-80％之间。请内科、麻醉科急会诊。同时给予肾上腺素、多巴胺、可拉明等药物静脉推注。13:30分停止抢救，宣布临床死亡。诊断：蛛网膜囊肿，脊髓空洞症，急性肺栓塞。

刘**住院共10天，住院期间共计支出住院费23196.96元，病历复印费14.8元。12月27日，医患双方共同委托法大法庭科学技术鉴定研究所对刘**的死亡原因进行法医病理鉴定。该鉴定机构于2012年2月14日作出鉴定意见：被鉴定人刘**系在胸7-8椎管内囊肿切除及脊髓空洞切开术后，因下肢深静脉血栓形成并脱落，造成肺动脉血栓栓塞，导致急性循环、呼吸功能衰竭而死亡。

本院受理赵**等原告起诉友谊医院诉讼后，原告申请进行医疗过错鉴定，申请对友谊医院在对刘**的诊疗行为中是否存在过错、若存在过错，该过错与刘**死亡后果之间是否存在因果关系及其参与度进行司法鉴定。原、被告经协商，选定法大鉴定所进行鉴定。但原告对病历的真实性、客观性存在异议。经随机选定北京**定中心进行鉴定。2012年12月13日，北京**定中心作出终止鉴定函，以无法对要求检验的“首都医**友谊医院住院病历”是否伪造、被篡改进行鉴定，故本案予以终止鉴定。随后，双方同意恢复医疗过错鉴定。2013年7月15日，法大鉴定所出具司法鉴定意见书，其分析意见认为：本鉴定仅从医疗技术角度对医院的诊疗行为进行评价，有关医生的执业资格、是否修改病历等问题不属于本鉴定范畴。（一）诊疗评价

根据现有病历材料记载及我所尸检所见，被鉴定人刘**因患“脊髓空洞症”，于2011年12月16日在全麻下行“胸7-8椎管内囊肿切除+脊髓空洞切开术”，术后恢复良好。术后第8天(12月24日)，坐起后欲下地活动，自觉下肢无力，陪护人员按摩下肢后突然出现病情变化，因下肢深静脉血栓形成并脱落，造成肺动脉血栓栓塞，导致急性循环、呼吸功能衰竭而死亡。根据现有病历记载及我所尸检所见，医院根据被鉴定人刘**的临床表现和辅助检查结果，诊断为脊髓空洞症正确，具有手术适应症；根据术中所见，医院采取胸7-8椎管内囊肿切除+脊髓空洞切开术得当，未见术中操作不当。根据病历记载，在被鉴定人刘**术后，医院给予了“积极活动下肢、预防下肢深静脉血栓形成”的医嘱；虽然脊柱及神经外科尚没有术后必须使用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成的明确规定(在学术上仍在讨论)，但宜针对该情况予以充分告知和积极的防范。从本例结果来看，在预防下肢深静脉血栓形成方面，医院虽采取了相应的措施，但所采取的措施相对简单，提示预防措施不利，存在一定程度的过失。（二）因果关系

被鉴定人刘**术后，因下肢深静脉血栓形成并脱落，造成肺动脉血栓栓塞，导致急性循环、呼吸功能衰竭而死亡。如上文所述，医院存在对下肢深静脉血栓的告知不充分且预防措施尚不到位的过失，该过失与患者因肺动脉栓塞死亡的结果之间存在一定程度的因果关系。同时，也应考虑到对脊柱和神经外科，并未明确规定术后必须采取哪些措施来预防下肢深静脉血栓形成；另外，患者年龄不大，病情变化前未见有肺功能栓塞的早期症状及体征，均会影响到医院对可能发生深静脉血栓的判断；而且，肺动脉栓塞一旦发生后，会出现病情进展迅速，死亡率较高，救治困难等情况。综合分析，认为首都医**友谊医院在对被鉴定人刘**诊疗行为中，存在对下肢深静脉血栓形成的告知不充分且预防措施不到位的过失，该过失在被鉴定人刘**的死亡结果中起轻微作用，建议参与度考虑为B级（理论赔偿系数10%）。原告不认可该鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询，并支付出庭费800元。

庭审中，原告出示殡葬用品费、火化费的单据，金额为2550元。原告及亲属来京就医以及办理丧葬事宜期间支付的交通费票据，金额为2483元。家属护理期间支付的住宿费1820元。被告对上述票据的部分真实性、关联性不认可，认为治疗患者自身病情的费用不属于赔偿范围。

误工费部分，X**司出具的刘**工资证明，刘**任试制车间班长职务，月平均工资为4500元。被告认为原告未提交完税证明，对误工收入不认可。护理费部分，X**司出具的工资证明，赵**、刘**二人在刘**住院期间进行护理，赵**月均工资2970元等。被告对误工费及护理费证明的真实性不认可。

病历中对于死亡讨论记录（2011年12月26日），对本病例总结：1、存在危险因素的卧床病人提高警惕，加强下肢观察，护理，早期康复锻炼；2、高度怀疑的患者行B超检查，发现血栓的患者放置滤网。

上述事实，有原、被告出示的病历、医疗费单据、交通费单据、复印费票据、误工证明、身份关系证明、法医鉴定意见书以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。

本院认为

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定结论分析意见认为被告对刘**病情诊断正确，行相应手术有临床适应症，该部分分析意见本院予以采纳。刘**死亡原因系下肢深静脉血栓栓子脱落诱发肺动脉栓塞，导致急性循环、呼吸功能衰竭而死亡。该死亡原因已经法医病理鉴定予以确定。导致深静脉血栓的因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤及血液高凝状态。深静脉血栓后临床症状可见疼痛、肿胀、浅静脉曲张及皮温皮色变化。可以血液检查、超声多普勒、静脉造影等进行明确检查。由于刘**脊柱手术后是否应使用抗凝药物（华法林、低分子肝素钠）并无明确要求，故医方未在术后使用抗凝药物，并不违反诊疗常规。静脉血栓形成早期可能没有明显症状，但深静脉血栓形成后会出现肿胀、疼痛。病理尸检中所见“肺动脉主干及左右肺动脉内可见血栓栓子；下肢深静脉血栓栓子阻塞管腔（左侧为著）”，说明刘**在死亡前深静脉血栓较严重，刘**在术后一直未能下床活动，形成静脉血栓的几率更高，医方未行凝血功能检查及影像检查，其治疗不积极与刘**肺动脉栓塞存在因果关系。部分患者在术后48小时内静脉即可形成血栓，早期预防有助于减缓血栓形成。家属护理在住院期间护理，对于刘**病情发展判断不清，亦不会辅导患者行简单下肢屈伸动作，并且在患者下地时，对患肢实施了按摩、拍打等导致血栓脱落的危险行为，由此可认为家属缺乏护理经验，另一方面，医院也存在未尽告知义务的疏失，未提示不当护理的风险。结合本案病例以及法医鉴定意见，本院认为医方对于刘**死亡存在轻微责任，其参与度考虑为20%。

原告要求赔偿死亡赔偿金及丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿被扶养人生活费的诉讼请求，其中刘**之母杨**系农村居民，并已年满77周岁，无收入来源，被告应按法律规定赔偿被扶养人生活费。刘**的两名子女未成年，被告已经支付被扶养人生活费。因本案系发回重审，赔偿标准按法庭辩论终结前一年度计算，被扶养人赔偿年限以本案辩论终结前实际年龄确定。刘**系企业工人，应按城镇居民标准确定赔偿标准。刘**之父刘在校已于2012年11月1日死亡，其民事诉讼权利终结，原告主张刘在校的份额，于法无据，本院不予支持。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，出示了住院费用清单，被告对住院费金额无异议，本院予以支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院不持异议。原告要求赔偿误工费的诉讼请求，未出示实际扣发工资的证据，本院不予支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，符合术后恢复需要，本院予以支持，具体金额酌定为1000元。原告要求赔偿护院护理及丧葬期间支出住宿费及交通费的诉讼请求，属于合理损失，本院予以支持，具体金额酌定为3000元。原告要求赔偿停尸费的诉讼请求，属于丧葬费的部分，不再单独计算。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持，结合医方过错程度及损害后果，本院酌定为2万元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：

裁判结果

一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大**谊医院赔偿原告杨**、赵**、刘X2、刘X1死亡赔偿金二十二万九千七百九十元七角（其中含死亡赔偿金一十七万五千六百四十元、杨**被扶养人生活费九千三百三十六元三角、刘X1被扶养人生活费一万四千零四元五角、刘X2被扶养人生活费三万零八百零九元九角）、丧葬费七千七百五十五元六角、医疗费四千六百四十二元二角、住院伙食费一百一十元、护理费一千元、交通费二千元、住宿费一千元、精神损害抚慰金二万元。

二、驳回原告杨**、赵**、刘X2、刘X1其他诉讼请求。

如果被告首都医科大**谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费一万八千二百五十元，由原告杨**、赵**、刘X2、刘X1负担一万二千九百五十元（本判决生效后十五日内交纳），由被告首都医科大**谊医院负担五千三百元（本判决生效后十五日内交纳）。出庭质询费八百元，由原告杨**、赵**、刘X2、刘X1负担六百元（已交纳），由被告首都医科大**谊医院负担二百元（本判决生效后十五日内交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京**人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。

裁判日期

二○一六年三月二十九日