李**、刘*等与黎扬兴、阳**民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人黎**因与被上诉人李**、刘*、阳**民医院医疗损害责任纠纷一案，不服阳春市人民法院于2015年9月14日作出的（2015）阳春法民一初字第262号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院认为

原审法院认为：阳江市医学会作出的阳江医鉴（2014）08号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论为构成医疗事故，阳春**办事处城北第十一卫生站（以下简称第十一卫生站）承担次要责任；阳春市人**江市医学会的《医疗事故技术鉴定书》认定事实清楚，程序合法，原审法院予以确认，可作为处理本案赔偿问题的依据。因此，黎**承担此事故40%赔偿责任，阳**民医院没有责任。李**、刘*请求黎**阳**民医院承担赔偿责任理据不足，不予支持。李**、刘*请求黎**赔偿经济损失，其合理部分依法予以支持。黎**认为该鉴定程序违法，但其在收到该医疗事故技术鉴定书后，没有向有关的行政部门提出再次鉴定的申请，也没有自行委托广东省医学会组织再次鉴定，且在庭审中也表示不申请医疗过错损害鉴定，可视为黎**放弃其权利，因此对其所提主张不予采纳。根据《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》计算，结合李**、刘*的主张，原审法院核定李**、刘*的经济损失为：一、医疗费1814元；二、死亡赔偿金233386元（参照广东省农村居民人均纯收入每年11669.3元计算，即11669.3元×20年）；三、精神损害抚慰金20000元（黎**承担此事故的次要责任，结合阳春当地的生活水平，李**、刘*请求精神损害抚慰金50000元过高，调整为20000元）；四、丧葬费29672.5元（按照2013年全国国有单位在岗职工年均工资标准计算，即59345元／年÷12个月×6个月）；五、办理丧葬事宜误工费287.73元（31.97元／天×3人×3天，误工费参照2014年农村居民人均可支配收入计算，即11669.3元／年÷365天=31.97元／天，李**、刘*请求100元一天过高，依法予以调整）；六、医疗事故鉴定费3500元，以上合共288660.23元。李**、刘*主张护理费和住院伙食补助费，因李**住院当天抢救无效死亡，对其该主张不予支持。黎**承担40%赔偿责任即应赔偿115464.09元给李**、刘*。黎**主张其没有过错，不存在延误李**处理时机的行为，与李**的死亡不存在因果关系。但据阳江医鉴（2014）08号《医疗事故技术鉴定书》证实：“第十一卫生站诊疗过程中存在以下过失行为：对患儿烫伤后疾病的严重性及预后认识不足。该患儿烫伤后第五天（即2月13日）到第十一卫生站就诊，面对患儿家属陈述患儿有呕鲜血并解黑便时，医方没有认识到患儿烫伤后出现呕血、解黑便的情况时应考虑患儿有肠胃道应激性溃疡并出血的可能性诊断，更没认识到该疾病的危险性和严重性，只是作为一般病人处理，没有监测患儿病情记录，也没有相关的文字记载。2月13日上午接诊后，医方由于对患儿病情认识不足，没有告知患儿家属该疾病的严重性，没有及时建议患儿到有条件的医院救治，患儿回家后直至下午5点多患儿才被送到阳**民医院治疗，延误患儿处理时机。”黎**作为医生且开设诊所，应该对李**烫伤后疾病的严重性及预后有足够的认识，但黎**因其过失行为而对李**烫伤后疾病的严重性及预后认识不足，没有及时建议李**的家属到有条件的医院救治，从而延误了李**处理时机，黎**的行为存在过错，因此对黎**的主张不予采纳。综上所述，根据《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出判决：一、黎**于判决发生法律效力之日起十日内一次性赔偿经济损失115464.09元给李**、刘*；二、驳回李**、刘*的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2856元，由李**、刘*负担247元，黎**负担2609元。

上诉人诉称

上诉人黎**不服原审判决，向本院提起上诉称：一、一审判决在事实认定上存在认定不清的情形。（一）阳江医鉴（2014）08号《医疗事故技术鉴定书》的合法性、科学性均存疑。1、鉴定的医疗过程不完整。患儿李**于2014年2月8日被开水烫伤，此后分别在2月9日在洪永杏开办的城北卫生站注射消炎针，2月10日下午到阳**民医院肌注破伤风针，2月13日上午在黎**处治疗，2月13日下午在阳**民医院入院治疗，此后于当天23时15分因抢救无效死亡。上述过程中共有三个医疗主体进行了四次治疗，但在《医疗事故技术鉴定书》中并没有完整反映整个医疗过程，阳江市医学会的行为已经人为地割裂了医疗过程的完整性，不能如实反映各方在医疗过程中的医疗责任。同时，该鉴定没有反映出鉴定人员的名字及资格，鉴定中亦没有鉴定人员的签名，该鉴定不合法。2、该鉴定书所收集的材料不全，记录的医疗过程失真。该《医疗事故技术鉴定书》第1页所列举的材料中，并没有李**2月9日在城北卫生站的医疗记录，对该次医疗情况没有任何反映，对该次医疗是否为引发后续医疗后果无法进行合法、合理的排除，由此也加重了黎**的责任。《医疗事故技术鉴定书》第2页“诊治概要”中对阳**民医院治疗过程的论述中，记载的入院体查与李**的病历内容记载不符。同时李**在2月13日18时入院，从入院至22时抢救的过程中阳**民医院是否存在操作不当或用药不当的可能性没有排除，在此情形下认定阳**民医院的诊疗行为不构成医疗事故，黎**对其鉴定的科学性不能认可。综上所述，该鉴定书的科学性及合法性均存疑，不能直接作为本案的判案依据。（二）阳**民医院是否存在过错没有查明。在本案中，《医疗事故技术鉴定书》认定李**的医案构成医疗事故，黎**负次要责任，阳**民医院无责任。暂且不论该认定是否合法合理，但该鉴定为医疗事故鉴定，其认定阳**民医院对此医疗事故无责任并不代表阳**民医院在本次医疗过程中无过错。从上述第一点的陈述可知，阳**民医院在李**18时入院后至22时的医疗行为未完整反映。同时在2月10日门诊治疗中，阳**民医院对李**只注射了一支破伤风针，而没有对其进行补液抗休克、抗感染、预防应激性溃疡等烧伤并发症处理。由于上述医疗处理并非必须住院才可完成，在患者家属不同意住院的情况下，阳**民医院即没有对李**进行上述对症治疗，存在过错。鉴定意见中对医疗技术相对薄弱的卫生站都要求其在诊疗过程中应具备并达到上述烧伤处理常识，反而对技术雄厚的专业性医院不作任何要求，是不合理的。一审判决在没有查明阳**民医院在治疗过程中是否存在过错，即以该《医疗事故技术鉴定书》作为定案依据，混淆医疗事故责任及过错责任的概念，直接认定黎**承担次要责任、阳**民医院不承担责任，明显认定事实不清。二、一审判决遗漏诉讼主体。本案为医疗损害责任纠纷，是确定各方对李**的死亡应如何承担责任问题的案件，而李**在烫伤后经过三个医疗主体进行医疗，三个医疗主体均可能是共同侵权人，因此三个医疗主体均为必要诉讼参与人。本案仅列黎**、阳**民医院为被告属于遗漏诉讼主体。综上所述，一审判决在事实认定、法律适用上皆存在错误，请求二审法院依法撤销原审判决，依法改判黎**不承担赔偿责任。

被上诉人辩称

被上诉人李**、刘*共同答辩称：黎**上诉认为《医疗事故技术鉴定书》的合法性、科学性存疑，其表示反对。阳江市医学会有权依法对医疗事故作出鉴定。《医疗事故技术鉴定书》由专家组成鉴定人员进行鉴定，在医学上具有科学性，在法律上具有权威性。黎**收到《医疗事故技术鉴定书》后并没有提出异议，该鉴定书已发生法律效力。现距离鉴定书生效已一年多，黎**现在上诉认为原审法院违法错判，实在是无理取闹。另外，原审判处精神损害抚慰金2万元过低，请求二审法院调整到3万元。

被上**人民医院答辩称：第一，本案医疗事故鉴定的依据是合法的。在鉴定前各方一致同意参加医学会的鉴定，各方在鉴定前都没有对材料的真实性提出异议，因此，送去鉴定的材料是真实、完整的，整个鉴定过程是合法的。第二，医疗事故鉴定书足以证明本案关键事实。1、医疗事故鉴定书中列明了黎**的医疗过错，包括对病情认识不足，没有相关病情记载，没有履行告知义务，延误患者的处理时机，超范围医疗。2、患者的死亡原因按照临床诊断推断是符合医学科学的。3、医疗鉴定阐明了患者的死亡和黎**的医疗行为存在因果关系，黎**的侵权行为是明确的；相对应的是该医疗事故鉴定书也明确了阳**民医院不存在医疗过错，阳**民医院已履行了告知义务，与患者的死亡不存在因果关系，因此不承担责任。从上述分析可知，医疗鉴定书足以证明本案的事实。三、黎**明知对鉴定结论不认可的救济途径，但其明确放弃了司法鉴定的权利，其在二审再以鉴定为由提出上诉，属于滥用诉讼权利。关于诉讼主体的问题，李**、刘**选择诉讼主体的权利，黎**也有权利在一审期间申请追加当事人，本案是按照当事人的诉请进行审理，不存在遗漏诉讼主体问题。综上所述，该医疗事故鉴定书的客观性、合法性都是无可置疑的，阳**民医院不应当承担侵权责任。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回黎**的上诉请求，维持原审判决。

本院查明

本院经审理查明：黎**为第十一卫生站的负责人。2014年2月8日，李*某被开水烫伤左肢外侧。2014年2月9日到城北卫生站打了一支消炎针。2月10日又到城北卫生站就诊，吴**建议李*某家属带李*某到阳**民医院打破伤风针。当天下午，李*某到阳**民医院门诊治疗，肌注了破伤风针。在门诊治疗时，阳**民医院的医生建议李*某入院治疗，但李*某家属拒绝。2月13日早上，李*某吐鲜血，大约两汤匙量，并排黑便、发热，于是到黎**开办的第十一卫生站就诊，李*某家属向黎**陈述了李*某的有关症状。李*某当时量得体温38.8℃，左腿左侧及双臀部烫伤，烫伤部位脱皮，轻度红肿。诊断为：烫伤性皮肤感染。予肌肉注射复方氨林巴比妥注射液2mg／半支，静滴一瓶5%gnslooml加头孢曲松1g及一瓶5%gnslooml加维素c一支。开出口服用药：阿莫斯林胶囊0.25×3粒，每次半粒隔4小时一次，肾上腺色腙片1mg×3粒，每次半粒隔4小时一次，碱式硝酸铋片0.3g×3粒，每次半粒，每隔4小时一次。李*某注射完毕后1o时左右离开卫生站。2014年2月13日下午3时多李*某又出现呕吐且呕吐物带有血丝，因此于当天18时30分到阳**民医院住院治疗，入院体查：体温38℃，体重15kg，神志欠清，精神疲倦，重度贫血貌，哭声无力，四肢冰凉，心肺听诊未见异常，左前臂、左下肢及双臀部见烫伤创面，有黑色草药末外敷，异味，创面有少量渗液，局部有脓性分泌物，创面基底红白相间，以深ⅱ°为主，总面积约13%。血常规示：白细胞35.32×109／l，红细胞1.04×1012／l，血红蛋白24g／l，钾5.37mmol／l。诊断：“左下肢、双臀部热液烫伤后感染（深ⅱ°13%），极重度贫血，电解质乱，消化道出血，败血症，酸中毒”。即告病危，予禁食、吸氧、心电监护、抗感染、输血、补液等治疗。当天22时45分李*某出现呼吸及心跳停止，即予行心肺复苏、气管插管等抢救治疗措施，23时15分经抢救无效死亡。2014年5月26日，阳春市卫计局委托阳**学会对李*某医案进行鉴定。2014年7月11日，阳**学会作出阳江医鉴（2014）08号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书中的主要内容为：“……三、患方提供的有关资料：1、关于李*某医案陈述1页；2、关于李*某医案调查处理的答复复印件2页；3、关于李*某在阳**民医院门诊病历复印件1页；4、关于李*某在阳**民医院诊断证明书1页；5、关于李*某在阳**民医院住院费用明细清单复印件1页。……七、分析意见。根据医患双方提供的鉴定材料及现场调查，专家鉴定组分析认为：（一）患儿李*某，男，2岁，因‘被开水烫伤左下肢、双臀部（烫伤13%，深ⅱ°）5天’到阳春**办事处城北第十一卫生站就诊，该卫生站诊疗过程中存在以下过失行为：1、对患儿烫伤后疾病的严重性及预后认识不足。该患儿烫伤后第五天（即2月13日）到第十一卫生站就诊，面对患儿家属陈述患儿有呕鲜血并解黑便时，医方没有认识到患儿烫伤后出现呕血、解黑便的情况时应考虑患儿有肠胃道应激性溃疡并出血的可能性诊断，更没认识到该疾病的危险性和严重性，只是作为一般病人处理，没有监测患儿病情记录，也没有相关的文字记载。2、2月13日上午接诊后，医方由于对患儿病情认识不足，没有告知患儿家属该疾病的严重性，没有及时建议患儿到有条件的医院救治，患儿回家后直至下午5点多患儿才被送到阳**民医院治疗，延误患儿处理时机。3、违反部门规章。第十一卫生站的执业许可证诊疗科目写明不包含‘开展静脉输液’项目，但该卫生站却执行了静脉输液治疗。该患儿2月8日受伤至2月13日死亡，由于未做尸检，不能明确患儿最后死因。根据医患双方提供材料，临床考虑患儿死亡原因符合烫伤后出现应激性溃疡，消化道大出血，休克死亡。2月8日患儿烫伤后患方家属未及时送患儿到有条件医院行补液抗休克、抗感染、预防应激性溃疡等烧伤并发症的处理，而是找一些社会的游医用药粉外敷。2月10日患儿到阳**民医院门诊就诊时，医方曾建议患儿住院治疗，但遭家属拒绝。2月13日上午患儿送到第十一卫生站时，患儿的病情已非常严重，预后差。以上因素说明患方在延误治疗上应负主要责任。第十一卫生站上述过失行为违反了部门规章和烧伤病人的救治常规，延误了患儿处理时机，故构成医疗事故，应当承担次要责任。（二）阳**民医院在2月10日患儿到门诊救诊时，医方曾建议患儿住院治疗是正确的，但患儿家属拒绝。在2月13日患儿再来医院入院时，患儿病情已非常严重，医方予禁食、吸氧、心电监护、抗感染、补液、输血等治疗措施是及时的，当患儿出现呼吸及心跳停止即予行心肺复苏、气管插管等抢救治疗不违反诊疗规范、常规，故不构成医疗事故。”阳**学会对李*某医案的鉴定结论为李*某的医案构成医疗事故，属一级甲等医疗事故。阳春**办事处城北第十一卫生站承担次要责任；阳**民医院无责任。此次鉴定李**、刘*用去鉴定费用3500元。李**、刘*和黎**收到该医疗事故技术鉴定书后，没有向有关的行政部门提出再次鉴定的申请，或自行委托广东省医学会组织再次鉴定。庭审中，李**、刘*和黎**均表示对该次事故不申请医疗过错损害鉴定。李**、刘*认为医疗事故经鉴定属于一级甲等医疗事故，第十一卫生站应承担次要责任，因此特向法院提起诉讼，请求黎**、阳**民医院共同赔偿127781元给李**、刘*，其中儿子李*某的医疗费1814元、死亡赔偿金233386元、丧葬费29672.5元、精神损害抚慰金50000元、处理后事误工费900元、护理费80元、住院伙食补助费100元、医疗事故鉴定费3500元，以上共款127781元（319452.5元×40%）。

另查明，李**和刘*分别是李某某的父亲和母亲，李**、刘*和李某某均为农村户口。

本院认为

本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，李**、刘*的儿子李**被开水烫伤后分别在城北卫生站、第十一卫生站和阳**民医院进行医疗，后经抢救无效死亡。经阳春市卫计局委托，阳江市医学会对李**的医案进行了医疗事故技术鉴定，并作出《医疗事故技术鉴定书》。本案争议的焦点，一是阳江市医学会就李**医案作出的《医疗事故技术鉴定书》能否作为本案的证据使用。二是各方应对李**的死亡承担何种责任及责任大小问题。

关于争议焦**，讼争李**医案的医疗事故技术鉴定是由阳春市卫计局依法委托阳**学会进行，医患双方均参与相关鉴定过程，鉴定程序合法；鉴定书中详细列示了进行鉴定的资料（包括黎**上诉称遗漏的阳春市门诊病历复印件在内），鉴定时各方对拟进行鉴定的资料并没有提出异议，该鉴定资料也与各方陈述的李**的医疗过程能够对应，阳**学会据以进行鉴定的资料是真实、完整的。另外，阳**学会所作出的《医疗事故技术鉴定书》中详细记载了李**在2014年2月8日被开水烫伤后的医疗过程，阳**学会是在掌握李**整个医疗过程的基础上对相关医疗主体的诊疗行为进行评定，因此《医疗事故技术鉴定书》中对第十一卫生站及阳**民医院的分析意见是全面、客观的。黎**主张阳**学会的鉴定割裂了医疗过程的完整性，以致鉴定结论不正确的理据不足，本院不予支持。综合上述分析，阳**学会的鉴定程序合法，鉴定人员具备相关鉴定资质，鉴定资料完整真实，其所作出的《医疗事故技术鉴定书》可以作为本案的证据使用。

关于争议焦点二，对于各方的责任问题，因李**的医案只进行了医疗事故技术鉴定，而没有进行医疗过错损害鉴定，因此，各方应承担的责任应综合全案的证据分析，根据各方的过错程度确定。关于李**亲属的责任问题。本案中，李**家属在李**被烫伤后没有正确处理伤情，在阳**民医院门诊时经医生建议入院也未正确认识到疾病的严重性，及至李**出现吐鲜血情况依然选择到一般的卫生站就诊，延误了李**的救治时机；阳**民医院2014年2月13日的诊断显示李**为“左下肢、双臀部热液烫伤后感染（深ⅱ°13%），极重度贫血，电解质乱，消化道出血，败血症，酸中毒”，且李**经医院抢救约6小时即告死亡，从阳**民医院的诊断及救治过程可以看出李**到第十一卫生站医疗时病情已非常严重，李**的死亡是其自身疾病发生的自然转归。因此，李**的亲属应承担本次医疗事故的主要责任。关于第十一卫生站的责任问题。第十一卫生站对患儿烫伤后疾病的严重性及预后认识不足。在患儿烫伤后出现呕血、解黑便时并没有考虑到患儿有肠胃道应激性溃疡病出血的可能性诊断，更没有认识到该疾病的危险性和严重性，没有建议患儿到有条件的医院进行诊治，延误了患儿的处理时机，存在过错。另外，该卫生站违反了部门规章，超越卫生站的执业许可范围执行了静脉输液治疗，也存在过错。由于第十一卫生站的过失行为违反了部门规章和烧伤病人的救治常规，延误了患儿处理时机，鉴于李**到其诊所就诊时已病情严重，黎**对李**的死亡应承担次要责任。关于阳**民医院的责任问题。阳**民医院在2月10日对李**进行门诊治疗时，曾建议患儿家属住院治疗，其已尽医方对病人病情的告知义务，处理妥当。在2月13日的救治过程中，医方予禁食、吸氧、心电监护、抗感染、补液、输血等治疗，采取的救治措施及时，整个救治过程规范，并没有违反诊疗规范、常规。由于阳**民医院的诊疗行为没有过错，阳**民医院对李**的死亡不承担责任。综合以上对三方行为的分析，原审按主次责任酌定李**家属和第十一卫生站分别承担60%和40%的责任并无不妥，本院予以确认。本案各方对原审确认的李**的相关损失并无异议，本院确认黎**按40%承担责任即赔偿李**、刘*115464.09元。

综上所述，上诉人黎**的上诉理据不足，应予驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费2609元，由上诉人黎**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月三十日