窦**与溧阳**服务中心行政给付二审行政判决书

审理经过

上诉人窦**因社会保障行政给付一案，不服溧阳市人民法院（2015）溧行初字第108号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年11月9日公开开庭审理了本案。上诉人窦**的委托代理人姜**、沙**，被上诉**障服务中心（以下简称溧**中心）的法定代表人刘*、委托代理人吴**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审经庭审举证质证认定，窦**2010年在溧阳东**限公司工作时受伤，被依法认定为工伤。2012年5月17日，溧阳市劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，裁决溧阳东**限公司支付窦**停工留薪期工资25311元、一次性工伤医疗补助金173901元、一次性伤残就业补助金65520元、一次性伤残补助金36816元、医疗费26986.53元、住院护理费540元、住院伙食补助费300元、交通费10000元、查档费110元、鉴定费300元等各项工伤待遇合计339784.53元；双方解除劳动关系，终止工伤保险关系。后窦**向溧**中心提出先行支付申请，请求该中心从工伤保险基金中先行支付窦**各项工伤保险待遇339784.53元及今后更换义眼的费用、住院费、护理费、误工费等322206.92元，合计661991.45元。窦**并向溧**中心提供了溧阳东**限公司吊销后未注销的工商信息表、仲裁裁决书、工伤认定书、常州市劳动能力鉴定结论通知书、医疗费发票（住院医药费13124.78元及义眼片8400元，合计21524.78元）及费用清单、上海民**限公司出具的（义眼更换）证明、数码裂隙灯影像报告。溧**中心收到窦**的上述申请后，依法向溧阳东**限公司催告支付工伤保险待遇。该公司未在限期内向窦**足额支付工伤保险待遇，溧**中心遂于2015年4月30日作出溧社保先（2015）01号先行支付决定书，由工伤保险基金向窦**先行支付各项费用合计215913.78元。窦**对溧**中心先行支付决定核定的项目及金额不服，诉至原审法院，请求撤销上述先行支付决定，并重新作出先行支付决定。

一审法院认为

原审法院认为，溧**中心作为溧阳市社会保险经办机构，具有对工伤保险待遇先行支付进行核定的法定职责。溧**中心收到窦**的先行支付申请后，依照《社会保险基金先行支付暂行办法》、《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《工伤保险条例》等相关规定，就窦**申请先行支付的范围进行了核定，尔后作出先行支付决定，行政程序合法、适用法律正确。《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条规定，u0026amp;ldquo;用人单位未按时足额支付工伤保险待遇的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。u0026amp;rdquo;窦**认为溧**中心应先行支付所有工伤保险待遇的主张，没有法律依据，不予采纳。《社会保险法》第三十八条对应当由工伤保险基金支付的费用作了规定。《工伤保险条例》第三十条对治疗工伤的费用、住院治疗工伤的伙食补助费应当由工伤保险基金支付作了规定，并明确，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。常州市人民政府办公室《关于明确我市工伤住院伙食补助费及跨统筹地区就医交通费、食宿费支付标准等有关事宜的通知》对住院伙食补助费及交通费等作了更加具体的规定。《工伤保险条例》第三十二条规定，u0026amp;ldquo;工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假眼等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。u0026amp;rdquo;本案中，且不论安装假眼与义眼及眼球种植体的区别，即使义眼属于辅助器具，但窦**在安装前未经劳动能力鉴定委员会确认，因此，相关费用不应从工伤保险基金支付。窦**到统筹地区以外就医，未经相关部门同意，按照规定，交通费不应从工伤保险基金支付。窦**主张的其他医疗费用及部分住院伙食补助费，因其未向溧**中心提供任何票据材料，该中心不予先行支付并无不当。此外，窦**主张今后更换义眼等费用也应由溧**中心先行支付，没有法律依据。综上，窦**要求撤销被诉先行支付决定的理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回窦**的诉讼请求。案件受理费50元，由窦**负担。

上诉人诉称

上诉人窦**上诉称，一、窦**到统筹地区以外就医的交通费应由溧**中心先行支付。窦**经医疗机构出具证明，到统筹地区以外就医，虽未及时报经办机构同意，但不能据此否定其就医的必要性和真实性。况且，生效仲裁裁决已确认了窦**到统筹地区以外就医的交通费。二、窦**安装假眼费用以及后续更换假眼费用均应由溧**中心先行支付。窦**安装的义眼，就是《工伤保险条例》第三十二条所规定的假眼。义眼是文艺的表述，假眼是通俗的称谓。窦**安装义眼后被常州市**委员会鉴定为五级伤残，说明劳动能力鉴定委员会对窦**安装义眼的行为予以事后确认。更换义眼的费用是后续必然发生的费用，与窦**和用人单位工伤保险关系的终止无关。三、窦**的其他医疗费用及部分住院伙食补助费应由溧**中心先行支付。窦**的医疗费发票原件及住院伙食费发票原件均已向溧阳市劳动人事争议仲裁委员会提供，保存于仲裁案件卷宗中，因而未能向溧**中心提供。生效仲裁裁决已确认了相关医疗费和住院伙食补助费。窦**要求先行支付该笔费用合法合理。综上，请求撤销原判，撤销被诉先行支付决定并判令被上诉人重新作出决定。

被上诉人辩称

被上**保中心答辩称，一、窦**到统筹地区以外就医的交通费，没有医疗机构出具证明并报经办机构同意，不能从工伤保险基金中先行支付。二、窦**安装假眼未经劳动能力鉴定委员会确认，相关费用不能从工伤保险基金中先行支付。根据生效仲裁裁决，窦**与用人单位已于2012年5月17日解除劳动关系、终止工伤保险关系。此后如发生更换假眼费用，应由窦**自行承担。三、溧**中心对窦**医疗费用和住院伙食补助费的核定符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条的规定。综上，请求驳回上诉，维持原判。

原审被告向原审法院提交的证据有：1、窦**的先行支付申请书、仲裁裁决书、工伤认定书、劳动能力鉴定结论通知书、医疗费发票、器具证明、数码影像报告、住院费用清单、溧阳东**限公司的工商信息表，证明窦**于2014年11月24日向溧**中心申请先行支付，请求先行支付工伤保险待遇661991.45元。2、催告通知书，证明溧**中心收到窦**的先行支付申请后，依法向用人单位发出书面催告通知，后因用人单位无人签收，溧**中心在报纸上进行了公告送达。3、先行支付决定书及邮寄回执，证明溧**中心作出先行支付决定并向窦**送达。

原审原告向原审法院提交的证据材料有：1、新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院（2014）乌中行终字第37号行政判决书，要求同案同判。2、泰州市**民委员会出具的证明，证明窦**眼球摘除后容貌改变，导致婚姻破裂，现属低保编员户。

上述证据均已随案移送本院。

本院经庭审举证质证认定，原审法院对原审原、被告提交的证据认证正确。

本院查明

本院经审理认定的案件事实与原审判决书所认定的基本事实一致。

本院认为

本院认为，窦**对溧**中心具有作出被诉先行支付决定的职权及其作出先行支付决定的程序不持异议。根据窦**及溧**中心在二审中的诉辩意见，本案的争议焦点为，溧**中心对窦**一次性伤残就业补助金、更换义眼费用、交通费、住院伙食补助费、医疗费、安装义眼费用先行支付的核定是否正确。

一、《社会保险法》第四十一条第一款规定，u0026amp;ldquo;职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。u0026amp;rdquo;对于该条规定中的u0026amp;ldquo;工伤保险待遇u0026amp;rdquo;应如何界定，人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条明确，先行支付的工伤保险待遇为按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，应当由工伤保险基金支付的项目（治疗工伤的医疗费用和康复费用；住院伙食补助费；到统筹地区以外就医的交通食宿费；安装配置伤残辅助器具所需费用；生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；劳动能力鉴定费）。由此，按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，治疗工伤期间的工资福利；五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金，应当由用人单位支付，依法不属于工伤保险待遇先行支付的范围。据此，溧**中心对窦**申请先行支付的一次性伤残就业补助金不予先行支付并无不当。

二、溧阳市劳动人事争议仲裁委员会裁决窦**与溧阳东**限公司解除劳动关系、终止工伤保险关系的仲裁裁决已生效，窦**申请先行支付解除劳动关系后的更换义眼费用与其依法享受的一次性医疗补助金重复，溧**中心对此不予先行支付并无不当。

三、根据《工伤保险条例》第三十条第四款的规定，u0026amp;ldquo;职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。u0026amp;rdquo;因窦**未向溧**中心提交经医疗机构出具证明、报经办机构同意到统筹地区以外就医的相关证据，溧**中心对其申请先行支付的到统筹地区以外就医的交通费不予先行支付并无不当。

四、职工住院治疗工伤的伙食补助费，属于工伤保险基金先行支付的项目范围。因窦**仅向溧**中心提交了住院6天的证据，溧**中心核定对其先行支付伙食补助费120元，并无不当。窦**如有证明其治疗工伤的住院天数的其他相关证据，可另行向溧**中心主张。

五、根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，u0026amp;ldquo;治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。u0026amp;rdquo;溧**中心根据窦**提交的医疗费发票及清单，核定对其先行支付符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费4776.78元，并无不当。对于窦**主张的其他治疗工伤的医疗费，因其未在本案申请先行支付过程中向溧**中心提交，溧**中心对相关费用未予核定并无不当。窦**可凭相关票据另行向溧**中心主张。

六、根据《工伤保险条例》第三十二条的规定，u0026amp;ldquo;工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假眼等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。u0026amp;rdquo;窦**未向溧**中心提交安装义眼经劳动能力鉴定委员会确认的相关证据，溧**中心对该项费用不予先行支付并无不当。

综上，溧**中心对窦**一次性伤残就业补助金、更换义眼费用、交通费、住院伙食补助费、医疗费、安装义眼费用先行支付的核定符合《社会保险法》、《工伤保险条例》及《社会保险基金先行支付暂行办法》规定的项目范围及支付条件，原审判决驳回窦**的诉讼请求是可以的，本院予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

上诉案件受理费50元，由上诉人窦**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十一月二十四日