艾**、邓**与当阳**管理局一审行政判决书

审理经过

原告艾**、邓**不服被告当阳**管理局（以下简称当阳市医保局）于2015年7月20日作出的艾**工亡待遇给付行为，于2015年9月1日向本院提起行政诉讼。本院于2015年9月6日受理后，经双方当事人同意，依法由代理审判员冯**适用简易程序，于2015年9月25日公开开庭审理了本案。原告艾**、邓**及二原告的委托代理人冯**，被告当阳市医保局的委托代理人安*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

艾**工伤死亡后，根据二原告的申请，当**保局于2015年7月15日核定艾**工亡待遇应为555570元，加上艾**医疗费47742.09元，扣除二原告已经获得的民事赔偿562773.81元，当**保局核定还应向二原告支付艾**工亡待遇40538.28元。当**保局于2015年7月20日向艾**支付了40538.28元。

被告当阳市医保局在法定期限内向本院提交了如下证据：当阳市医保局负责人证明书、组织机构代码证，当人社工伤认定（2014）77号工伤认定决定书，（2014）鄂当阳民初字第00428号民事判决书，当阳市工伤人员伤残（工亡）待遇申报审批表（以下简称工亡待遇审批表），当阳市工伤职工医疗费用结算表，《市人力资源和社会保障局关于公布2014年度全国城镇居民人均可支配收入、宜昌市和当阳市在岗职工年平均工资及企业在岗职工年平均工资的通知》（（2015）44号），中**银行网上银行电子回单，艾**的身份证、银行卡，艾**、艾**的户口簿（以上均为复印件）。证明以下事实：被告具有诉讼主体资格，艾**系工伤死亡，被告只应支付二原告40538.28元，并已支付完毕。

被告当阳市医保局向本院提交了核定并给付艾**工亡待遇的法律依据：《湖北省工伤保险实施办法》（2004年1月1日起实施，以下简称2004年《办法》）第三十九条，《工伤保险条例》第三十九条，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条，《湖北省工伤保险实施办法》（2015年2月1日起实施）第五十三条。

二原告诉称，艾**系中**解放军第五七一零工厂职工。2014年3月4日21时30分左右，艾**加班结束后骑电动车回家途中，在当阳**事处环城南路友谊路路口处，被熊**驾驶的渝A号半挂牵引汽车挂伤，后抢救无效死亡。当阳市公安局交通警察大队认定熊**负事故全部责任。2014年4月25日当阳市人力资源和社会保障局（以下简称当阳市人社局）认定艾**死亡为工伤。2015年2月11日，二原告向被告当阳市医保局申请给付艾**工亡待遇，因申请材料不齐全被退回，后于2015年6月16日补齐材料后报至当阳市医保局。2015年7月28日，艾**经查询银行账户得知当阳市医保局按照补差原则向二原告给付艾**工亡待遇40538.28元。二原告认为，当阳市医保局应当按照《工伤保险条例》及相关规定，向二原告足额给付艾**工亡待遇，故向人民法院提起行政诉讼，请求被告当阳市医保局另向二原告给付艾**工亡待遇498561.72元（539100元-已支付40538.28元），并由被告承担本案诉讼费。

二原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：

证据一：艾**、邓**的身份证（以上均为复印件），当阳市坝**区居委会出具的证明，艾**、邓**、艾**的常住人口登记卡。证明二原告的诉讼主体资格，及艾**与艾**系父子关系的事实。

证据二：死亡医学证明书，火化证明，户口注销证明（复印件），当人社工伤认定（2014）77号工伤认定决定书。证明艾宏洋系因工死亡的事实。

证据三：（2014）鄂当阳民初字第00428号民事判决书，（2014）鄂当阳刑初字第00129号刑事判决书，银行卡客户交易查询表。证明以下事实：当**民法院于2014年5月23日作出民事判决，二原告于2014年8月12日收到507079.81元赔偿款，当**民法院于2014年9月12日作出刑事判决。

证据四：工亡待遇审批表，银行客户交易查询表。证明二原告2015年7月28日经在银行查询，得知被告按照差额赔偿原则，向二原告支付艾**工亡待遇40538.28元的事实。

证据五：二原告制作的《关于艾**为儿子艾**申请工伤（亡）赔偿的几个主要时间段》记载表。证明以下事实：当**民法院于2014年9月5日才将艾**医疗费发票原件退还二原告；火化证明被宜昌**管理局在办理艾**工伤手续时错误签字盖章，宜昌**管理局在2014年9月22日才将火化证明更正并交还二原告。

被告辩称

被告当阳市医保局辩称：艾**工亡后，中国人**有限公司大足支公司已赔偿二原告经济损失562773.81元。2004年《办法》规定，获得民事赔偿低于工伤保险待遇的，由工伤保险基金补足差额。被告核定二原告所获赔偿差额为40538.28元，并据此支付，事实清楚，法律适用正确，对二原告的诉讼请求，请求法院予以驳回。

经庭审质证，被告当阳市医保局对二原告提交的证据均无异议，二原告对被告当阳市医保局提交的证据均无异议，对上述证据本院予以采信。

本院查明

经审理查明，艾**原系中**解放军第五七一零工厂职工，艾廷炎系艾**父亲，邓玉兰系艾**母亲。2014年3月4日21时30分许，艾**加班结束后骑电动车回家途中，在当阳**事处环城南路友谊路路口处，被熊**驾驶的渝A号半挂牵引汽车挂伤，后抢救无效死亡。当阳市公安局交通警察大队认定熊**负事故全部责任。2014年4月25日当阳市人社局认定艾**死亡为工伤。

因渝A号半挂牵引汽车车主重庆**限公司为该车在中国人**有限公司大足支公司投保有交强险和商业三者险，二原告在本院提起民事诉讼后，本院于2014年5月23日作出民事判决，判令中国人**有限公司大足支公司赔偿二原告经济损失562773.81元（含医疗费用50304.81元，其中包括：医疗费48124.81元，为抢救治疗艾**购买的护理用品180元，专家会诊费用2000元）。在扣除重庆**限公司垫付的赔偿款及其他费用后，艾**于2014年8月12日领取了507079.81元民事赔偿款。

在等待民事赔偿的同时，2014年7月1日，二原告即要求中**解放军第五七一零工厂办理艾**工伤待遇申请事宜。同年7月31日，该厂要求二原告提交艾**住院费发票原件以便办理工伤待遇申报事宜。因该发票原件为重庆**限公司持有，经本院多次协助催要，重庆**限公司于同年9月5日将该发票原件交付二原告。另在办理艾**工伤相关手续过程中，宜昌**管理局在艾**火化证明上错误签字盖章，2014年9月22日该局将火化证明更正并交还二原告。

2014年8月、9月间，二原告多次到被告处咨询、申报艾**工亡待遇给付，因未能完整提交相应申报资料，被告未予受理。

2015年2月11日，二原告填写并向被告提交工亡待遇审批表，因欠缺其他资料，被告对二原告的申报未予受理。经二原告补充资料，2015年6月16日被告受理二原告的工亡待遇申报。根据2004年《办法》之规定，被告于2015年7月15日核定艾**工亡待遇为555570元，加上艾**医疗费47742.09元（48124.81元-个人负担382.72元），扣除二原告已获得的民事赔偿562773.81元，被告核定其还应向二原告给付艾**工伤保险待遇40538.28元。被告于2015年7月20日向艾**支付40538.28元。二原告认为被告核定并给付金额有误，遂向本院提起行政诉讼。

本院认为

本院认为，本案双方当事人争议的焦点在于，核定并给付艾**的工亡待遇，应当适用《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（以下简称《规定》），还是适用2004年《办法》。本院认为，2004年《办法》第三十九条规定：“由于道路、航运、航空、铁路等交通事故引起的工伤，或者职工被派遣出境工作时所发生的工伤，或者职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的，应按照有关规定索取伤害赔偿。获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。”根据上述规定，因交通事故引起的工伤，应由侵权人先予赔偿，获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，由工伤保险经办机构或用人单位补足差额。另于2014年9月1日生效的《规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，艾**工亡事故发生后，二原告按照2004年《办法》规定，先行诉请民事赔偿，在实际获得民事赔偿之前，二原告另积极做出申请工亡待遇的意思表示，只因未实际持有住院费发票等客观原因，才在2014年9月1日即《规定》生效后向被告提交完整工亡待遇申报资料，故本院认为，二原告按照2004年《办法》之规定申报艾**工亡待遇，在办理过程中法律规定发生变化，被告应当按照新的规定核定并给付艾**工亡待遇，即被告核定并给付艾**工亡待遇，应当适用《规定》而不能适用2004年《办法》。

另关于艾**医疗费的问题，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《规定》第八条第三款亦规定：“职工因第三人的原因导致工伤，……但第三人已经支付的医疗费用除外。”从上述规定可以看出，对于因第三人侵权导致的工伤，侵权人或赔偿义务人已经支付医疗费用的，社会保险经办机构不应当再行给付医疗费用。本案中，在二原告所获民事赔偿中已经包含艾**医疗费用的前提下，被告在核定艾**社会保险待遇时，仍以工亡待遇555570元为基础，加上被告认为应当报销的艾**医疗费47742.09元，进而核算应给付的社会保险待遇，该核算方式与上述法律规定不符，应予纠正。

综上，被告当阳市医保局对艾**工伤保险待遇的核定和给付，法律适用错误，应予撤销。据此，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条、第八十二条，《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款之规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销被告当阳**管理局于2015年7月15日作出的核定艾**工亡待遇的行政行为。

二、被告当**管理局于本判决生效之日起十日内重新核定并发放艾**工亡待遇。

案件受理费50元（原告艾**、邓**已预交），由被告当**管理局负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十月十六日