汪涛诉荆门市东宝区基本医疗保险管理局不履行法定职责案行政判决书

审理经过

原告汪*因要求确认被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局不支付原告医疗保险费用的行政行为违法，并要求被告在基本医疗保险范围内支付原告医疗费用，于2015年5月25日向本院提起行政诉讼。本院受理后，于2015年5月28日向被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局送达了行政起诉状副本、应诉通知书、举证通知书及权利义务告知书，于2015年9月21日向第三人郑**送达了行政起诉状副本、参加诉讼通知书、举证通知书及权利义务告知书。本院依法组成合议庭分别于2015年6月17日、2015年10月9日公开开庭审理了本案，原告汪*委托代理人石*、蔡**，被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局委托代理人胡*、吴**，第三人郑**、委托代理人贺**到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

2015年3月8日第三人郑**请原告汪*在自家门前焊接遮阳棚时，原告汪*不慎从梯子上摔下头部受伤住院。2015年4月1日原告委托代理人蔡**以湖北京**事务所的名义向被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局递交了关于汪*受伤一事属于医保范围的情况说明。2015年4月15日被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局向湖北京**事务所作出关于汪*意外伤害不属于基本医疗保险范围的答复，原告认为被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局不向原告支付医疗费用的行政行为违法。原告汪*诉称，原告系个体工商户，经营范围电焊、氧焊及其他服务。2015年3月8日，原告在为荆门市掇刀区团林镇兴隆村七组村民郑**订做遮阳棚时，不慎从梯子上摔下头部受伤。原告要求被告在基本医疗保险范围内支付原告的治疗费用，被告书面拒绝了原告的请求。原告认为被告不支付医疗保险费是错误的决定，其理由如下：1、原告是医疗保险的被保险人，现原告持有2013年医保局颁发的医保卡，是合法的被保险人；2、被告不支付原告治疗费的行为无法律依据。为了维护原告的合法权益，特向人民法院提起行政诉讼，要求1、确认被告不支付原告医疗费用的行政行为违法；2、被告在基本医疗范围内支付原告治疗费；3、本案的诉讼费由被告承担。庭审中，原告增加诉讼请求，请求撤销被告作出关于汪*意外伤害不属于基本医疗保险范围的答复。为支持其诉讼请求，原告提供了以下证据：

A1、关于汪*受伤一事属于医保范围内的情况说明。证明汪*与郑**之间是加工承揽合同关系，受伤不应由第三人担责；

A2、被告关于汪*意外伤害不属于基本医疗范围的答复。证明被告的行政不作为；

A3、证人郑**的情况说明复印件。证明汪*受伤不存在第三人侵权；

A4、汪*的身份证复印件。证明原告的身份；

A5、汪*的医保卡复印件。证明原告是合法的被保险人；

A6、汪*的授权委托书。证明汪**是合法的诉讼代理人；

A7、原告的营业执照。证明原告是合法个体工商户。

被告荆门市**保险管理局辨称，原告要求被告在基本医疗保险范围内支付其治疗费用没有事实和法律依据。其理由如下：1、原告汪*与郑**之间应当是雇佣关系，原告在为郑**提供劳务的过程中受伤，郑**作为雇主，应承担侵权赔偿责任，原告应该依法提起民事侵权损害赔偿而非行政给付之诉；2、原告向被告缴纳的是基本医疗保险，被侵权而产生的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围。原告受伤是因为给郑**从事雇佣活动过程中摔下致伤，不是意外伤害所致伤，其医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围；3、原告的医疗费用也不属于基本医疗保险基金先行支付的范围，原告向被告主张支付医疗费前，原告均没有提供任何证据证明第三人郑**不支付其医疗费用，甚至向郑**依法主张权利都没有行使，在前提条件不成立的情况下，原告直接向被告主张行政给付之诉无法律依据。综上，原告在被侵权后未提起民事损害赔偿的前提下，而要求被告在基本医疗保险范围内支付其医疗费用没有法律依据，被告依据相关法律法规作出的行政行为合法，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告荆门市**保险管理局于2015年6月5日在举证期限向本院提供了以下证据及依据：

B1、东宝区城镇职工（居民）基本医疗保险意外住院申请表。证明汪*爱人肖**谎称原告汪*是在家里维修房屋时从梯子上摔下头部受伤，汪*家属有故意骗保的行为；

B2、郑**房屋前现场照片及其邻居谈话录音记录一份。证明汪*受伤是在郑**家做工时因安全防护措施不力摔下受伤，佐证了汪*家属起初的骗保行为，汪*在郑**家做工按天结算工资，给郑**做工的不止汪*一人，汪*与郑**之间是雇佣关系；

B3、证人郑**的《情况说明》、原告汪*《关于受伤一事情况说明》、湖北京**事务所《关于汪*受伤一事属于医保范围的情况说明》及汪*的委托书。证明汪*在给郑**做工时摔下受伤，汪*的工资按每天300元结算，汪*所述事实与被告调查的情况一致，汪*是在从事雇佣活动过程中受伤，不是意外受伤；

法律依据：《社会保险法》、《最**法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释》、《侵权责任法》。

被告辩称

第三人郑*浩述称，原告与第三人是加工承揽关系，原告所受的伤应当由自己承担责任。根据原告所参保的情况，医疗费用应当由被告承担。第三人郑*浩向本院提供了以下证据：

C1、汪*的营业执照，证明汪*是个体工商户；

C2、医保卡，证明原告的医疗费用应当由被告支付。

经庭审质证本院对上述证据认证如下：原告、第三人对被告出示的B1、B2、B3证据的真实性无异议，证明目的均有异议，认为受伤是客观存在的，只是陈述受伤过程有出入。本院认为，证据B1系原告基本医疗保险意外住院申请表，原告爱人肖**隐瞒事实真相，称其原告汪*受伤是在自家维修房屋从梯子上摔倒在地头部受伤的理由与案件事实不相符，本院不予采信；证据B2系被告在调查汪*受伤过程中，拍摄原告受伤现场照片和证人录音记录材料，该证据因没有证人署名，不具备证据的真实性、合法性，本院不予采信；证据B3系原告汪*、第三人郑**各自陈述的原告汪*受伤是给郑**家门口焊接遮阳棚从梯子上摔伤的情况说明，符合证据的真实性、合法性与案件的关联性，本院予以确认。第三人对原告出示的证据无异议，被告对原告出示的A4、A5证据无异议，本院予以确认；对A1、A2、A3、A6、A7证据的真实性无异议，证明目的均有异议。本院认为，证据A1系湖北京**事务所关于汪*受伤一事属于医保范围内的情况说明，证据A2系被告对湖北京**事务所关于汪*意外伤害不属于基本医疗范围的答复，证据A3系第三人郑**的情况说明，三份证据均具有客观性、合理性、关联性，本院予以确认；证据A6系汪*委托儿子汪**的诉讼授权委托书；证据A7系原告汪*的工商营业执照，与本案没有关联性，本院不予采信。原告对第三人出示的证据无异议，被告对第三人出示的证据证明目的有异议。本院认为，证据C1系原告汪*的工商营业执照，与本案没有关联性，本院不予采信；证据C2系原告汪*的医疗保险卡，与本案相关联，本院予以确认。

本院根据上述认定的证据及当事人当庭陈述，认定以下事实：

2015年3月，第三人郑**与原告汪*电话联系约定，在第三人郑**家门前做一个遮阳棚，由郑**提供材料，原告自带焊接工具为郑**焊接遮阳棚架，每天工钱300元，定于2015年3月8日开工。2015年3月8日原告汪*携带焊接工具来到第三人郑**家，郑**请儿子、儿媳帮工，原告汪*将地面脚架焊好后，在焊接上面横梁时，脚未站稳，不慎从2米多高的梯子上摔下，头部着地受伤住院。2015年3月9日原告爱人肖**在填写基本医疗保险意外住院申请时，称原告汪*是在自己家维修房屋时，从梯子上摔下受伤。被告受理原告申请后在审查中发现原告是在为第三人郑**焊接遮阳棚时受伤。其意外伤害与第三人郑**存在因果关系。2015年4月1日，原告代理人以湖北京**务所名义向被告书面递交了关于汪*受伤一事属于医保范围内的情况说明，2015年4月15日，被告向湖北京**事务所作出了关于汪*意外伤害不属于基本医疗范围的答复。原告不服于2015年5月25日向本院提起行政诉讼。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局作为社会保险经办机构，依法支付社会保险待遇是其法定职责。

本案原告的诉讼请求是，第一请求确认被告不支付医疗费用的行政行为违法；第二请求法院判令被告在基本医疗保险范围内支付原告的医疗费用。被告根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”其中的第（二）项的规定，认为原告要求支付医疗费用属于“应当由第三人负担的”情形。本院认为，首先根据行政诉讼举证责任分配原则，是否“应当由第三人负担”的举证责任应由被告承担。另被告认为原告与第三人双方系雇佣关系，因此根据《中华人民共和国侵权法》第三十五条规定，原告的损害后果应由雇佣人和接受劳务一方即郑**依法承担，所以原告应依法提起民事侵权损害赔偿而非行政给付之诉。对该抗辩理由，本院认为，本案原告是专门从事电焊、氧焊业务的个体工商户，原告与第三人口头约定给第三人加工遮阳棚的行为，根据《中华人民共和国合同法》第二百五十一条“承揽合同是承揽人按照定作人的要求完成工作交付工作成果，定作人给付报酬的合同”。因此原告与第三人之间属于承揽合同的法律关系，其在承揽中受伤，根据《最**法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若凡问题的解释〉》第十条规定：承揽人在完成工作过程中对第三人造成损害或者造成自身损害的，定作人不承担赔偿责任。因此第三人作为定作人依法不承担责任。故本案中不存在《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的“应当由第三人负担”的情形。被告依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项的规定拒绝向原告支付医疗费用的行政行为违法。原告请求确认被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局不支付原告医疗保险费用的行政行为违法，并要求被告在基本医疗保险范围内支付原告医疗费用的诉讼请求，本院应予支持。

根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、第七十三条的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局不支付原告汪*医疗费用的行政行为违法；

二、被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局应于本判决生效之日起六十日内在基本医疗保险范围内支付原告汪*的医疗费用。

案件受理费50元，由被告荆门市东宝区基本医疗保险管理局负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于湖北省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十一月十日