库尔**理局焉耆公路管理分局与焉耆回族**险管理局、第三人张**不服其他行政行为一审行政判决书

审理经过

原告库尔**理局焉耆公路管理分局（以下简称焉耆公路管理分局）诉被告焉耆回族**险管理局（以下简称焉**保局）、第三人张**不服其他行政行为一案向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告焉耆公路管理分局委托代理人张*，被告焉**保局委托代理人蔺国云、彭**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

被告焉耆县社保局作出不予支付医疗费待遇的具体行政行为，并且在举证期限内向本院提交了如下证据材料：

1、焉社险（2014）65号焉耆**管理局文件。

2、第三人张云开在焉**医院、巴**院住院病历及医疗费票据、用药清单、库**法院主持下达成的和解协议书。

3、（2014）库刑初字第69号刑事判决书、撤诉申请书、刑事附带民事起诉状、交警事故认定书。

4、工伤待遇审核表、认定工伤决定书、劳动能力鉴定表、伤残等级评估结论通知书、交款收据。

被告提供上述证据，证实第三人张**的医疗费218164元，已经由王**在赔偿款480000元中进行了赔付。因此，焉耆县社保局对原告垫付的医疗费作出不予支付的决定。

被告焉耆县社保局提供的不予支付医疗费的法律依据是《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条。

原告诉称

原告焉耆公路管理分局诉称：第三人张**系原告单位职工，2013年8月16日，第三人张**在和库高速公路进行公路养护工作过程中，被案外人王**驾驶的机动车撞伤住院治疗。在治疗过程中，原告为其垫付了198164元的医疗费。2013年12月27日，巴音郭楞蒙古自治州人力资源和社会保障局作出工伤认定，认定第三人张**受到事故伤害构成工伤。2014年2月，第三人张**向库尔**法院提起了刑事附带民事诉讼，要求案外人机动车肇事方王**等进行赔偿。经库**法院主持调解，第三人张**与案外人王**达成和解协议，协议约定由案外人王**向第三人张**赔偿医疗费、伤残赔偿金等各项费用合计480000元。2014年8月1日，被告在审核张**工伤不定期待遇时认定，交通事故中的侵权行为人王**已向第三人张**支付了各项赔偿金480000元，该赔偿款中已经包含了原告垫付的医疗费，故被告对第三人张**的医疗费待遇不予支付。2014年10月，原告就被告于2014年8月1日作出的不予支付工伤医疗费待遇的行政行为向焉**法院起诉，诉讼期间，被告于2014年12月10日重新作出《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》焉社险（2014）65号文件的行政行为，结果仍为不予支付原告垫付的医疗费。原告认为被告重新作出拒付原告为第三人垫付医疗费用的行政行为，在无充分事实证据的情形下，致使原告利益受损，故请求法院撤销被告于2014年12月10日作出的《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》焉社险（2014）65号文件并由被告重新作出具体行政行为。

原告向本院提供的证据有：和解协议、第三人张**出具的收条、（2014）库刑初字第69号刑事判决书、第三人张**的刑事附带民事诉状。证实王**给第三人张**的赔偿款480000元中只包括30000元医疗费，不包括原告向第三人垫付的医疗费198164元。

被告辩称

被告焉**保局辩称：被告2014年12月10日作出的焉社险（2014）65号《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》文件，决定不予支付一次性医疗费待遇事实清楚，程序合法。第三人张**在交通事故赔偿中对医疗费部分已经得到全额的赔偿。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人（侵权人）的原因造成的工伤，工伤医疗费用原则上应当由第三人承担。《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定，职工因第三人的原因导致工伤社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。第三人张**得到王**的赔偿款达480000元，数额远大于原告申报的工伤医疗费部分，侵权人已经将原告垫付的医疗费向第三人进行了赔偿，不应当再由被告重复支付工伤保险待遇，因此请求驳回原告的诉讼请求。

第三人张开云辩称：第三人在交通事故案件中的请求一共是1100000元之多，而通过和解侵权人王**只赔付了480000元，其中明确只包括30000元的医疗费，其他的医疗费并没有包括在内。另外，第三人参加社会保险依法交纳了社保费用，并且已经被认定为工伤，就应当由被告按照规定支付工伤保险待遇，被告不支付工伤医疗费待遇的行政行为不符合事实及法律规定，不应当得到支持。

第三人张**未向我院提供证据。

本院查明

经审理查明，第三人张**系原告焉耆公路管理分局职工。2013年8月16日，第三人张**在和库高速公路进行公路养护工作时，被案外人王**驾驶重型半挂牵引车撞伤住院。第三人张**因住院共计花费医疗费用218164元，其中在治疗过程中，原告垫付了198164元医疗费，保险公司垫付了10000元医疗费，案外人王**垫付了20000元医疗费。2013年12月27日，巴音郭楞蒙古自治州人力资源和社会保障局作出工伤认定，认定第三人张**在进行公路养护工作中因交通事故受到伤害，构成工伤。2014年2月，第三人张**向库尔**法院提起刑事附带民事诉讼，要求案外人王**等赔偿各项经济损失110余万元，在库尔**法院主持下，第三人张**与案外人王**达成和解协议，和解协议约定：由王**向第三人张**赔付各项损失480000元，该赔偿款包括张**在住院时王**已支付的20000元医疗费和保险公司支付的10000元医疗费，共计30000元，剩余450000元于协议签订之日，由王**一次性支付等内容。协议签订后，王**按照协议将450000元赔偿款支付给本案第三人张**。后原告焉耆公路管理分局向被告焉耆县社保局申请对第三人垫付医疗费的工伤医疗待遇，被告于2014年8月1日审核第三人张**工伤不定期待遇时认定，案外人王**给第三人张**的赔偿款中，已经包括了原告垫付的医疗费部分，故对原告申请的张**医疗费待遇不予支付。2014年11月，原告向我院提起行政诉讼，请求我院撤销被告不予支付医疗费待遇的行政行为。我院在审理过程中，被告于2014年12月10日作出焉社险（2014）65号《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》文件，仍决定对原告垫付第三人张**的工伤不定期待遇不予支付。2014年12月21日，我院作出（2014）焉行初字第6号行政判决书，认为被告的具体行政行为程序违法，遂判决：撤销被告2014年8月1日作出的不予支付工伤不定期待遇行政行为，同时责成被告对第三人张**的工伤医疗待遇重新进行核准。经被告再次审核后，被告于2015年2月3日向原告送达“关于再次拒付你局垫付工伤医疗费的理由”的书面材料，仍然以第三人张**218164元的医疗费在案外人王**的赔偿款480000元中已经得到赔付为由，对原告申请给第三人垫付的工伤医疗待遇不予支付。原告于2015年3月19日，再次向我院提起行政诉讼，要求撤销被告2014年12月10日作出的焉社险（2014）65号《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》的具体行政行为。

上述事实，有原告提供的和解协议、第三人张**出具的收条、（2014）库刑初字第69号刑事判决书、第三人张**的刑事附带民事诉状。被告提供的焉社险（2014）65号焉耆**管理局《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》文件、第三人张云开在焉**医院、巴**院住院病历及医疗费票据、用药清单、库**法院主持下达成的和解协议书、（2014）库刑初字第69号刑事判决书、撤诉申请书、刑事附带民事起诉状、交警事故认定书、工伤待遇审核表、认定工伤决定书、劳动能力鉴定表、伤残等级评估结论通知书以及当事人的陈述予以证实，并经质证、认证。

本院认为

本院认为，人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。被告称根据《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，侵权人已经支付医疗费用的，社会保险经办机构可以不再支付工伤保险待遇，案外人王**已将第三人张**的医疗费218164元在赔偿款480000元中进行了赔付，据此，被告作出拒付原告工伤医疗费待遇的行政行为。我国《行政诉讼法》第三十四条规定，被告对作出的具体行政行为负有举证责任，应当提供作出该具体行政行为的证据和所依据的规范性文件。但被告提供的证据只能证实案外人王**480000元的赔偿款中包括了30000元的医疗费，不能证实剩余原告垫付的198164元医疗费也完全包含在王**这480000元的赔偿款中。综上，被告在无确凿证据证实作出的具体行政行为有确切事实依据的情况下，应视为被告作出的具体行政行为认定事实不清、证据不足。另外，我院在（2014）焉行初字第6号行政案件审理过程中，在作出撤销被告2014年8月1日的不予支付工伤不定期待遇行政行为前，被告再次作出与2014年8月1日不予支付工伤保险待遇行政行为内容基本相同的具体行政行为，且未告知原告如不服该行政行为应当如何行使权利进行救济，属程序违法。因此，对原告要求撤销被告于2014年12月10日作出的《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》焉社险（2014）65号文件并由被告重新作出具体行政行为的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条、第七十条第一项、第三项的规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销被告焉耆回族**险管理局2014年12月10日作出的焉社险（2014）65号《关于拒付你局垫付工伤医疗费的理由》文件的行政行为。

二、被告焉耆回族**险管理局重新对原告库尔**理局焉耆公路管理分局申请的第三人张**工伤医疗待遇进行核准。

案件受理费100元（原告已预交），由被告负担，并于本判决生效后十日内交纳。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数递交副本，上诉于巴音郭**级人民法院。

裁判日期

二〇一五年五月二十七日