林**与安吉**管理局一案二审行政判决书

审理经过

上诉人林**因与被上诉人安吉**管理局（以下简称安**保局）社会保障行政确认一案，不服德清县人民法院作出的（2014）湖德行初字第52号行政判决书，向本院提起上诉。本院于2015年3月23日立案受理后，依法组成合议庭，于同年4月10日公开开庭审理了本案。上诉人林**、被上诉人安**保局的委托代理人丁**、徐**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理认定，林**于2013年1月21日至1月27日在深圳**医院住院，共花费医疗费用9270.2元。林**向安**保局申请报销医疗费用，安**保局于2014年4月15日作出编号为10005215号《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》，并于同日支付林**核定的报销费3825.29元。后安**保局核查发现上述结算单有误，于2014年8月18日作出编号为20023062号《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》，该结算单认定：林**本次合计报销额应为3838.6元。林**认为安**保局未按照浙江省医疗服务手册以及浙医价（2012）201号、浙医价（2012）320号文件执行，致使林**尚有部分医疗费用未给予报销。故提起行政诉讼。

一审法院认为

原审法院认为，本案的争议焦点在于林**报销医疗费用参照就医地结算还是参保地结算以及林**所主张的浙价医〔2013〕320号意见是否适用。林**作为安吉县城镇职工医疗保险参保对象，办理了城镇职工医疗保险，因患病在深圳**医院住院治疗。依据人社部发[2009]190号《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》规定，参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。故林**医疗费用可报销部分需通过安**保局依据参保地政策核定。依据浙政[2000]5号通知规定，基本医疗保险以县（市）和地级以上（含地级）城市的本级行政区为统筹地区，由所在地人民政府负全责。故安吉县基本医疗保险由安吉县地区为统筹地区。同时该通知还明确规定，省劳动保障部门会同卫生、财政、物价、药品监管等部门，根据国家规定，制定我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及管理办法。各统筹地区据此制定相应的实施办法。依据《安吉县城镇职工基本医疗保险暂行规定》中第二十五条规定，基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及定点医疗机构、定点零售药店管理办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。上述规定已经明确，安吉县地区的基本医疗保险政策由安**保局会同有关部门制定。故安**保局又出台了《安吉县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法》，该办法第十条明确，严格执行价格主管部门、卫生行政主管部门制定的医疗服务项目收费政府指导价，凡超出标准的费用及未经县劳动和社会保障局批准的项目收费，一律不得在基本医疗保险基金中列支。安**保局在审核林**医疗费用报销申请时，针对林**所就诊的深圳**民医院为县外异地非定点医院的情况，严格遵照安政办发〔2009〕131号通知、**劳社〔2011〕5号通知、**劳社〔2010〕67号请示、湖人社发〔2012〕135号通知、湖人社发〔2010〕215号通知以及《浙江省医疗服务价格手册》的规定，依据“参保地”报销原则，进行审核核准。同时，针对林**在就诊中符合浙价医〔2012〕201号通知所规定的新增医疗服务项目即“全身麻醉（气管插管）”，安**保局适用浙价医〔2012〕201号通知新规定。对于林**提出其本人应适用浙价医〔2012〕320号意见，原审法院认为该份意见是针对浙江省的县级公立医院医药价格改革所提出的指导意见，并不适用林**在深圳**民医院就诊的情况。综上，安**保局核定林**医疗费用报销审核的具体行政行为事实基本清楚，程序合法，适用法律正确。林**提出的安**保局所作的涉案具体行政行为事实不清、程序不当、适用法律错误的主张，理由不足，原审法院不予支持。综上，依照《最**法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：驳回原告林**的所有诉讼请求。案件受理费50元，由原告林**负担。

上诉人诉称

上诉人林**上诉称，上诉人于2013年1月23日在广东看病9270.2元，2013年4月中旬到安**保中心医保科报销费用3835.29元，已经领取。被上诉人于2013年4月15日制作的城镇职工医疗费报销付款凭证，扣上诉人起付钱800元，要求自理10%，且发票并不注明。2013年4月26日，上诉人通过信访获得信访事项处理意见称，由于深圳六院不是安吉医保定点医疗机构，因此进入政策范围内的医保费用要自负10%，计616.21元。2013年12月上诉人通过公安机关为上诉人对比深圳六院与浙江医疗服务价格，应扣3900.62元，实际扣款2855.31元。2014年4月21日，被上诉人制作了上诉人医疗费报销清单，原剔除费用为3108.11元，加减错误多扣3元，说明在上诉人信访事项处理意见提供的《深圳六院和浙江医疗服务治疗收费表》中存在误差。2014年5月中旬在被上诉人局长办公室，局长表示2013年4月15日结算单报销额度确因计算少报3元左右，当即补差给上诉人，但上诉人拒绝受领。2014年6月中旬，

被上诉人局长给上诉人1200元，作为补给2013年4月15日报销额的差错，但上诉人拒绝受领。2014年8月8日，被上诉人重新制作了上诉人医疗费报销清单，其中载明原剔除费用为3108.11元，加减错误多扣4.59元。被上诉人将2013年4月15日制作的《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》撤销，并于当日重新制作了《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》，核定应为上诉人报销金额为3838.6元，应当为上诉人补差3.31元。上诉人认为2014年8月8日制作的《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》中存在以下问题：1、鼻渊舒口服液的剔除费用少剔除0.01元。2、人免疫缺陷病毒抗体的剔除费用少剔除14元。3、上诉人并未进行甲型抗体测定。4、乙肝两对半定量的剔除费用少剔除5元。5、尿沉渣分析的剔除费用多剔除6元。6、手术费中，鼻内镜检查、鼻内镜手术后检查处理以及经鼻内镜上颌窦手术（含内镜使用费）费用没有按照《浙江省医疗服务手册》中规定执行。7、被上诉人没有给鼻内镜使用费报销，并未执行《浙江省医疗服务手册》，具体理由为：第一，根据安吉县人民政府文件安政办发（2009）131号规定，到县外异地非定点医院住院就医，其政策范围内住院费用先由个人自负10%，余下部分按规定报销。第二，根据浙江省物价局浙价医（2012）320号文件《关于全面推进县级公立医院医药价格改革的指导意见》规定，上诉人已经适用其中床位费40元/床日的规定，也应当适用该文件的其他规定。第三，根据安吉县深化医疗卫生体制改革小组办公室文件安医改办（2012）1号《安吉县县级公立医院综合改革实施方案》规定，县级公立医院，本县其他医疗机构与外地医院之间就诊的报销比例差距，推进基本医疗报销结算制度的实行。上诉人于2013年1月27日到县外异地非定点医院住院就医，其住院费用个人已经自负10%，余下部分按规定报销，上诉人的情况应适用浙价医（2012）320号文件处理。被上诉人时隔19个月，2014年8月18日制作的《城镇职工（住院）医疗费用报销审核计算单》计算不正确，程序不合法，上诉人的合法权益受到侵害，请求二审法院撤销被上诉人于2014年8月18日作出的《城镇职工（住院）医疗费用报销审核计算单》，并判决被上诉人依法按国家规定重新核定。

被上诉人辩称

被上诉人安**保局答辩称，一、被上诉人于2014年8月18日作出的《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》事实清楚，计算正确，程序合法，依法应予维持。第一，被上诉人有权依据参保地标准为上诉人结算医疗费用。首先，根据人力资源和社会保障部[2009]190号《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》第四条规定，参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用按照参保地有关规定执行。上诉人到深圳六院就医，属于到县外非定点医院就医，其报销标准应当使用参保地，即安吉有关规定执行。其次，浙江省人民政府浙政[2000]5号《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》规定明确了安吉县属于统筹地，有权建立医疗保险制度：1、该文件第一条第一项、第二项规定城镇职工基本医疗保险由各统筹地根据**务院的总体要求和本意见精神，建立与财政、企业、个人承受能力相适应的基本医疗保险制度，以县（市）和地级以上城市的本级行政区为统筹地区，因此安吉县为统筹地，有权自行建立医疗保险制度；2、该文件第二条第二段规定用人单位及职工按照属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险；3、文件第五条规定，要确定基本医疗保险的服务范围和标准。省劳动保障部门会同卫生、财政、物价、药品监管等部门，根据国家规定，制定我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及管理办法。各统筹地区据此制定相应的实施办法。最后，安吉县制定的相关细则规定办法同样明确外地就医报销需按照安吉县报销标准报销，详见《关于印发安吉县城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（安**[2001]221号）第19条、第25条规定和《安吉县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法》（**劳社[2002]8号）第10条规定。第二，被上诉人核定报销上诉人的各项医疗费用均依照浙江省及安吉县有关规定执行，不存在违法违规情况，具体如下：1、到县外异地非定点医院住院就医，其政策范围内住院费用先由个人自负10%的依据为：安政办发（2009）131号文件。2、有关乙类药个人需自负及自负比例的依据为：**劳社（2011）5号文件以及浙人社发（2010）215号第四条。3、第一次住院医疗费报销起付标准三级医院800元的依据为：安办第231号抄告单。4、普通病房床位费自2012年7月1日起按40元每日计算的依据：湖人社发（2012）135号文件。5、丙类药不予报销的依据：浙人社发（2010）215号第一页第三条。第三，被上诉人依据《社会保险基金财务制度》第46条规定，有权撤销2013年4月15日《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》，并于2014年8月18日出具《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》。二、上诉人上诉状中认为被上诉人存在计算错误的情况与事实不符，理由如下：1、鼻渊舒口服液，单价2.17，数量15，乙类自理5%，经计算上诉人需自理费用为1.6275元，从有利于上诉人的角度考虑，按1.62元剔除；2、人免疫缺陷病毒抗体，根据深圳**民医院用药清单第二页可知，被上诉人依据《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》第39页倒数第9行核定报销单价为30元；3、甲型抗体测定，系甲型肝炎抗体测定简称，深圳**民医院用药清单第二页记载该医疗项目，并非被上诉人无中生有；4、乙肝两对半定量（1-5），被上诉人系依据《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》250403004-250403009第37页核定单价20元；5、尿沉渣分析仪，被上诉人系依据《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》第21页倒数第7行核定单价为12元。综上，被上诉人认为2014年8月18日制作的《城镇职工（住院）医疗费用报销审核结算单》事实清楚，计算正确，程序合法，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持，请求二审法院驳回被上诉人诉请。

本院查明

双方当事人在本案一审期间向原审法院提交的证据材料，已由原审法院移送至本院。经审理，对原审判决认定的事实，本院予以确认。

本院认为

本院认为，根据浙江省人民政府《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政[2000]5号）规定，规定，基本医疗保险以县（市）和地级以上（含低级）城市的本机行政区为统筹地区，由所在地人民政府负全责。根据《安吉县城镇职工基本医疗保险暂行规定》（安**[2001]221号）第二十五条规定，基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及定点医疗机构、定点零售药店管理办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。上述规范性文件已明确，被上诉人安吉县社保局有权会同有关部门制定安吉县地区的基本医疗保险政策。

根据人力资源和社会保障部、**政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发[2009]190号）第四条规定，参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。根据安**保局《安吉县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理试行办法》第十条规定，严格执行价格主管部门、卫生行政主管部门制定的医疗服务项目收费政府指导价，凡超出标准的费用及未经县劳动和社会保障局批准的项目收费，一律不得在基本医疗保险基金中列支。根据安吉县人民政府办公室《关于调整和完善职工基本医疗保险政策的通知》（安政办发[2009]131号）规定，到县外异地非定点医院住院就医，其政策范围内住院费用先由个人自负10%，余下部分按规定报销。根据安吉县人民政府办公室安办第231号抄告单规定，同一医保年度内第一次在三级医院住院的医疗费报销起付标准是800元。根据浙江省人力资源和社会保障厅《关于印发浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（浙人社发[2010]215号）以及原安吉县劳动和社会保障局、安吉**革委员会、安**政局、安**生局、安吉县**管理局《关于调整基本医疗保险使用乙类药品、医疗服务项目、医用材料自负比例的通知》（**劳社[2011]5号）规定，上诉人本次就医中使用的乙类药品、医疗服务、医用材料报销的自负比例为5%或10%，而丙类则不予报销。本案中，上诉人林**于2013年1月因病在县外异地非定点医院深圳**民医院住院就医，共计花费医疗服务、药品材料等费用9270.2元。被上诉人安**保局根据上述政策性文件的规定，依据参保地医疗服务价格予以报销，在扣除自负费用以及起付标准费用后，审核核准本次报销费用为3838.6元，并无不当。

对于上诉人提出其本人应适用浙价医〔2012〕320号文件的主张，本院认为该份政策性文件是针对浙江省的县级公立医院医药价格改革所提出的指导意见，并不适用上诉人在深圳**民医院就诊的情况。

对于上诉人提出的医疗报销清单中被上诉人核算错误的问题，本院作如下认定：“鼻渊舒口服液”项目的剔除费用中少剔除0.0075元系被上诉人为计算方便而为之，并无不当；“人免疫缺陷病毒抗体”项目，依据《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》计算，上诉人该项目报销费用应为30元，被上诉人核算正确；“甲型抗体测定”项目系深圳**民医院出具的《林**医疗费报销清单》中明确记载的上诉人使用的医疗项目，被上诉人并未核算错误；对于“乙肝两对半定量（1-5）”项目，上诉人认为应当适用浙江省物价局、浙江省卫生厅、浙江省人力资源和社会保障厅《关于公布2012年新增医疗服务项目和完善医疗服务价格的通知》（浙价医[2012]201号）中“乙型肝炎抗原抗体测定”项目的价格（15元/项）核算，经查本院认为“乙肝两对半定量（1-5）”项目与浙价医[2012]201号文件中“乙型肝炎抗原抗体测定”项目的内涵并非完全一致，被上诉人对该项目的核算并无不当；对于“尿沉渣分析仪”项目，上诉人认为应当适用浙价医[2012]201号文件中“尿液自动化分析（尿常规）”项目的价格（18元/次）核算，经查本院认为“尿沉渣分析仪”项目与浙价医[2012]201号文件中“尿液自动化分析（尿常规）”项目内涵并非完全一致，被上诉人对该项目的核算并无不当；对于上诉人提出的“鼻内镜检查”项目、“鼻内镜手术后检查处理”项目，应适用《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》中“除注明内镜下操作的诊疗项目以外，采用腹腔镜、关节镜、胸腔镜、鼻窦镜进行诊疗的，在非内镜诊疗基础上加收300元/例，采用其他内镜的加收150元/例”的规定，以及“经鼻内镜上颌窦手术（含内镜使用费）”项目应适用《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》中“除注明内镜下手术，采用腹腔镜、宫腔镜、关节镜、胸腔镜、鼻窦镜进行手术治疗的，在非内镜手术基础上加收500元/例，采用其他内镜的加收300元/例”的规定，本院认为，上诉人的手术系内镜下操作的诊疗以及手术，并不适用上述规定。

对于上诉人提出被上诉人未对鼻内镜使用费报销的主张，本院认为，上诉人手术中的内镜使用费已经包含在“经鼻内镜上颌窦手术（含内镜使用费）”项目中一并核算报销。上诉人的本条理由没有事实依据，本院不予采信。

综上，被上诉人安吉**管理局于2014年8月18日向被上诉人林**作出的《城镇职工（住院）医疗费用报销审核计算单》，认定事实基本清楚，证据充分，程序合法，适用法律法规正确。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人林**的上诉理由均不成立，其上诉请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第(一)项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人林**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年五月十七日