深**医院与王培法医疗损害赔偿纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人深圳市中医院因与被上诉人王培法医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2011）深福法民一初字第1019号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明：2010年9月14日，一名自报姓名为王**的患者因“反复头痛半年，再发3天”至被告处就诊，2010年9月21日，诊断为左颞叶占位病变（脑膜瘤？），遂将患者急诊留观治疗；后于2010年10月1日进入该院脑外科住院治疗。后患者出血颅内压增高、脑疝，经院领导、外院专家级颅脑外科医生讨论后，一致决定于2010年10月2日行左侧岩斜区占位切除术。术中患者肿物出血明显、止血困难，患者出血血压下降、心跳几乎停止，经止血并输血输液、复苏后血压心跳恢复，因止血困难，关颅结束手术，术后患者于2010年10月2日20时55分死亡。该名患者就诊时自称出生于1987年，出生地在江苏省徐州铜山县，但未向医院提供任何身份证明。

2010年10月1日，福**办事处福华社区工作站以及深圳市公安局福田派出所应被告的请求派出工作人员向该名患者了解情况，并现场参与见证了该患者签署了术前手术同意书、麻醉同意书。被告提交了上述同意书的签署过程视频录像。

2010年10月1日，深圳市公安局福田派出所应被告医院请求对该名患者身份进行核实，因该患者未能提供准确的身份信息，一直未能核实到其真实身份。2010年10月3日，派出所在公安网上查询到一名叫“王**”的人与该名自称“王成武”的男子外貌有相似之处，且都称是江苏徐州人，且都姓王。民警通过当地派出所辗转通知到原告，经其辨认，称该名患者是其儿子王**。

经深圳市公安局福田分局刑警大队四中队委托，深圳市公安局刑事科学技术研究所对原告及自报姓名为王**的患者的亲缘关系进行鉴定，该所于2010年10月20日作出公（深）鉴（法物）字（2010）XXX6号鉴定书，认定原告能提供给自报姓名为王**的患者必需的遗传标记，不能排除其为原告的亲生子女。

一审法院认为

本案在审理过程中，经被告申请，法院依法委托双方一致选定的中山**定中心对被告对患者王**的诊疗过程中是否存在医疗过错；如存在医疗过错，医疗过错与患者王**的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2014年3月30日，中山**定中心出具中大法鉴中心（2014）医鉴字第YXXX0号《司法鉴定意见书》，分析认为：1、被鉴定人颅内占位病变，手术适应证明确，被告医院予手术治疗不违反诊疗规范。被鉴定人来院后，被告医院经头颅CT及MRI等相关检查考虑颅内占位病变，伴颅内高压，予留院观察，相关科室会诊及请外院专家会诊，及时给予甘露醇等脱水降颅压治疗，在被鉴定人病情变化，出血颅内高压、脑疝的表现后，保守治疗无效，及时予开颅手术，手术适应证明确，被告医院医疗措施并无不妥。2、被告医院在病人没有家属签字以及转院治疗未妥的情况下，积极准备手术治疗，并请外院专家会诊协助手术，尽到了首诊负责制的要求。由于被鉴定人术前是清醒的，本人未能联系上家属，医院以及派出所、街道等也无法联系，在未能及时联系到家属，且被鉴定人病情严重，已有脑疝形成，病情危重，急需手术的情况下，被告医院请相关机构工作人员（警察）作证下，由病人行术前手术同意书，麻醉同意书签字予手术治疗，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务以及**生部关于首诊负责制的相关规定，医院的医疗行为并无不妥。3、被鉴定人手术过程中出现肿瘤大出血，为该手术的并发症。术前MRA提示肿块滋养血管丰富，左侧大脑中动脉及大脑后动脉分支为肿块供血血管；术中证实该肿块供血丰富、出血量巨大，止血极为困难，被鉴定人术中大出血为该手术的并发症。4、被告医院对被鉴定人术中可能出现的大出血估计不足，术前准备欠充分。术前MRI已证实肿瘤血管丰富，提示术中可能会出现大出血等并发症，术前讨论中也提及肿瘤巨大，血供丰富，周围毗邻重要神经结构，手术难度大，风险大，术中需控制性降压等防止出血。但对术中可能出血大出血的如何处置以及防范措施准备不充分，医疗行为存在一定缺陷。5、术中止血不彻底，在未能彻底止血即关颅不妥。综上，鉴于被鉴定人为颅内血管周围细胞瘤，病史长，就诊过晚，来诊时肿瘤巨大，压迫脑组织已脑疝形成，危及生命，需紧急手术治疗，且肿瘤供血血管丰富，手术存在较高风险；术后病理为血管周围细胞瘤，WHO病理分级Ш级，为恶性肿瘤，本病很少见，本身预后欠佳。被告医院对被鉴定人的诊疗过程中，对被鉴定人书中出现的大出血估计不足，术前准备欠充分；术中在未能彻底止血即关颅，存在一定过错，与被鉴定人的不良后果有一定不利影响，其过错参与度为10%。

原告对鉴定结论不予认可，认为医院术前未能通知家属，在设备部具备、技术不到位、没有专科医护配备的情形下给患者做手术，出现问题没法解决，就给病人实施关颅结束手术，存在重大过错，鉴定意见认为被告的过错参与度为10%明显偏低，建议按照70%予以认定。

被告对鉴定结论不予认可，认为患者来被告处就诊后已明确告知其该院条件有限，并积极为其提供力所能及的帮助，上报本地卫生主管部门，请外院专家会诊，一致意见认为患者手术指证明确，但所有会诊医院均拒绝接受该患者。在患者脑疝形成需要紧急手术的情况下，被告请本地知名度较高的外院专家携带必要的手术设备及器械来院手术，已经做了应做的工作。正如鉴定书所述，被鉴定人手术过程中出血肿瘤大出血，为该手术的并发症，医院已尽到应尽的责任，医疗措施及医疗行为并无不妥，充分说明被告术前准备充分。此外，鉴定书中所诉术中止血不彻底，在未能彻底止血即关颅不妥。在患者手术中出血不能控制，肿瘤不能全切的情况下，压迫止血后关颅也是一种处理方法，否则患者极可能当场死在手术台上。

中山**定中心对原告所提出的异议回复称，1、被鉴定人术前是清醒的，本人未能联系上家属，医院以及派出所、街道等也无法联系，在未能及时联系到家属，且被鉴定人病情严重，已有脑疝形成，急需手术的情况下，被告医院请相关机构工作人员（警察）作证下，由病人行术前手术同意书，麻醉同意书签字予手术治疗，医院尽到了首诊负责制要求。2、被鉴定人术后病理报告为（颅内左侧岩斜区）血管周细胞瘤，WHO病理分级Ш级，为恶性肿瘤，本病很少见，且预后欠佳。临床上80%的颅内血管周细胞瘤病人以头痛为首发症状，主要表现为间歇性枕下痛，与颅内压增高有关。被鉴定人病史长，就诊过晚，来诊时肿瘤巨大，压迫脑组织已脑疝形成，危及生命，需紧急手术治疗，且术前检查及术中见肿瘤供血血管丰富，手术本身存在较高风险。

中山**定中心对被告所提出的异议回复称，鉴定书认为被告已采取的医疗措施及已进行的医疗行为无不妥，并不能说明医院已尽到所有应尽的责任，也不能充分说明术前准备充分被鉴定人术前MRI已证实肿瘤血管丰富，提示术中可能会出现大出血等并发症，术前讨论中也提及肿瘤巨大，血供丰富，周围毗邻重要神经结构，手术难度大，风险大，术中需控制性降压等防止出血。但被告对术中可能出血大出血的如何处置以及防范措施准备不充分。

原告对中山**定中心的答复意见称坚持原来的意见。被告认为中山**定中心的答复意见称医院存在责任与事实不符并申请了重新鉴定。

另查，原告的儿子王**，1987年7月15日出生。原告及王**均为农业户口，户籍地址均在江苏省铜山县XXXX乡XX村XX组XX号，以原告为户主的户上仅有原告、王**及原告的母亲王高*三人。

原审法院认为，关于原告的诉讼主体是否适格问题，深圳市公安局刑事科学技术研究所的鉴定结论认定原告能提供给自报姓名为“王**”的患者必需的遗传标记，不能排除其为原告的亲生子女；法院对该鉴定结论予以采信，并结合原告户上仅有王**一名子女，且王**与该患者相关信息高度一致的事实，在没有相反证据的情况下，法院确认本案所涉自报姓名为“王**”的患者即原告的儿子王**，原告提起本案诉讼主体适格。

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。中山**定中心鉴定意见认定被告在对患者王**的诊断治疗过程中存在一定过错，与患者的不良后果有一定不利影响，其过错参与度为10%。中山**定中心作为专业鉴定机构，鉴定程序合法，鉴定人员具有合法鉴定资质，鉴定结论依据充分，原、被告对其所做的鉴定结论有异议，但均未提交反驳证据予以推翻该结论，其异议理由不成立，对被告的重新鉴定申请法院不予准许。法院对中山**定中心的鉴定意见予以采纳，认定被告的医疗过错在患者王**死亡中的参与度为10%，被告应对原告的损害后果负10%的赔偿责任。

关于原告损失的认定，应按《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。1、原告请求的交通费2500元，原告虽未提交相应票据证实其实际交通费支出情况，但原告处理丧葬事宜必然会发生相应费用，法院对原告的该项请求予以确认；2、关于原告请求的丧葬费32715.5元，按上一年度国有单位在岗职工平均工资计算6个月，原告的请求符合法律规定，法院予以确认；3、关于原告请求的死亡赔偿金584890.4元，患者王**系农业户口，原告未提交证据证实其在城镇居住工作，其死亡赔偿金应按照广东省2014年度人身损害赔偿计算标准中农村标准进行计算，故死亡赔偿金为233386元（11669.3元／年20年）；4、关于原告请求的精神损害抚慰金10万元，因患者王**的死亡致原告遭受一定程度的精神损害，故法院对原告请求的精神损害抚慰金10万元予以支持；5、关于原告请求的被扶养人生活费365943.7元，原告在王**去世时63岁，仅有王**一名子女，系农业户口，扶养年限按17年计算，有关赔偿数额的计算仍应按广东省2014年度人身损害赔偿计算标准中农村居民的有关标准进行计算，故被扶养人生活费为141839.5元（8343.5元／年17年）。以上款项共计358690.87元（2500＋32715.5＋233386＋100000＋141839.5）。被告应对原告的损失承担51044.1元（51044110%）的赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最**法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、被告深圳市中医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告王**51044.1元；二、驳回原告王**的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5930元，由原告负担5736元，被告负担194元（法院已准予原告免交，被告负担的案件受理费应于判决生效之日起七日内向法院缴纳）；鉴定费7000元（已由被告预交），由被告负担。

上诉人诉称

宣判后，上诉人深圳市中医院不服原审判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销原审判决，重新委托中华医学会进行医疗过错鉴定；二、本案诉讼费由被上诉人承担。其事实及理由为：一、原审判决依据不充分。中山**定中心（2014）医鉴字Y0510呈《司法鉴定意见书》中关于“术中止血不彻底，在未能彻底止血即关颅不妥”的认定，无医学依据。事实上，患者手术中出血不能控制，肿瘤不能全切的情况下，压迫止血后关颅也是一种正确的处理方法，并无技术操作规程错误。原审判决不同意上诉人重新鉴定申请理由不充分，请求二审法院予以准许上诉人重新鉴定的申请。二、原审判决法律适用错误。原审判决在没有充分证据证明上诉人医疗技术操作规范存在错误，仅凭鉴定机构推理出来的结论适用法律，同时又不支持上诉人重新鉴定的申请，这种判决对上诉人来说不公正。

被上诉人辩称

被上诉人王**二审答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

原审判决认定的事实清楚，本院予以确认。

被上诉人一审诉讼请求为：1、被告赔偿原告死亡赔偿金584890.4元、被扶养人生活费365943.7元、精神损害抚慰金10万元、丧葬费32715.5元、交通费2500元，共计1086049.6元；2、被告承担本案全部诉讼费用。

本院认为

本院认为，本案争议焦点为中山**定中心出具的鉴定意见书能否作为本案的定案依据。最**法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”上诉人主张中山**定中心所作鉴定意见缺乏客观依据，不能作为本案认定事实的依据，并申请重新鉴定，但其未能提交证据证实涉案鉴定意见书存在应当重新鉴定的法定情形，原审对其重新鉴定申请未予准许并无不当，本院予以确认。上诉人关于涉案鉴定意见不能作为本案定案依据以及原审适用法律错误，理由均不成立，本院均不予支持。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律及处理正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5930元，由上诉人深圳市中医院负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年五月五日