徐**与苏州市吴**管理中心行政给付一审行政判决书

审理经过

原告徐*英诉被告苏州市吴**管理中心（以下简称吴**保中心）社会保障行政给付一案，本院于2015年4月21日立案受理后，依法组成合议庭，同年4月24日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。审理中依法通知苏州市**有限公司（以下简称亨**公司）作为本案第三人参加诉讼。本院分别于2015年5月15日和6月9日公开开庭审理了本案，原告徐*英委托代理人徐*，被告吴**保中心委托代理人郑**、李**到庭参加诉讼，第三人亨**公司经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。

2015年1月14日，被告吴**保中心对原告徐**工伤医疗费报销申请出具审核意见，认为扣除原告申请中不可报销费用42121.35元，社保基金予以核准的工伤医疗费用为23769.98元。

原告诉称

原告诉称：2013年8月16日，原告在下班途中发生交通事故，同年9月17日，交警部门认定原告在该起事故中承担非主要责任。2013年9月22日，原告家属签收交通事故责任认定书，并于当月底将该认定书交用人单位亨**公司。2013年10月17日，亨**公司向社会保险行政部门申报工伤，同年10月31日，苏州市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）认定原告所受伤害属于工伤。2015年1月14日，原告向被告提出工伤医疗费审核结算申请，被告扣除相关不予报销费用后最终核准金额为23769.98元。原告认为，《工伤保险条例》规定的“事故伤害发生之日”并非单指“事故发生之日”，且原告取得事故认定书的时间为2013年9月22日，用人单位知道原告发生事故时间为2013年9月底10月初，用人单位已经依法在知道事故伤害发生后30日内向被告申报了工伤，用人单位不存在未依法申报工伤的情形，故被告审核42121.35元不予报销没有事实和法律依据，请求法院撤销被告所作的不可报销部分的审核，依法核准42121.35元属于报销范围，本案诉讼费用由被告承担。

原告向本院提交以下证据（均系复印件）：1、医疗费审核结算单，证明被告对原告的医疗费42125.35元未核准报销；2、复核申请，证明原告就未核准金额要求被告进行复核；3、回函，证明被告不同意原告的复核请求；4、原告出院记录三份，证明原告所受伤害的持续时间，且三次出院都是因为治疗和康复手续需要而办理，原告真正出院日期是2014年1月28日；5、道路交通事故认定书及送达回证，证明事故认定作出的时间是2013年9月17日，原告收到认定书的时间是9月23日；6、徐**医疗费结算清单，证明原告申请核准的总金额是188724.58元，被告应予核准报销的金额为67266.6元，实际少核准4万余元。

被告吴**保中心辩称：首先，原告所受伤害为工伤，其所在单位于2013年10月17日提出工伤认定申请。后原告申报医疗费用，被告经审核确认，原告自2013年10月17日后共发生住院费用62476.96元，门诊费用934.38元。根据工伤保险三目录的规定，被告将原告住院费用中不符合三目录的项目予以扣除，分别是床位费1560元、陪床费515元和卫生材料费507.8元。其次，因原告所受伤害涉及第三人责任，原告医疗费在起诉郭**和中华联**有限公司机动车交通事故责任纠纷一案中已经获得了65%的赔偿，根据《关于引发工伤保险经办规程的通知》第七十四条的规定，被告按原告医疗费民事赔偿不足部分（35%）予以补足，最终核定原告可报销医疗费为21289.98元，不可报销费用为42121.35元。综上，原告诉请没有事实和法律依据，请求依法驳回其诉讼请求。

被告于2015年5月4日向本院提供了作出被诉行政行为的证据、依据（均为复印件）：1、《工伤保险条例》（节选）；2、人**（2012）11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》（以下简称《工伤保险经办规程》）（节选），证据1-2证明用人单位应当在职工发生伤害事故之日起30日内向社会保险行政部门申请认定工伤，否则在此期间发生符合工伤保险条例规定的有关费用由用人单位负担；3、（2013）吴开民初字第0813号民事判决书，证明原告在交通事故民事赔偿案件中医疗费用部分已经获得65%的赔偿。

被告辩称

第三人亨**公司提交书面意见述称：第三人知道原告受伤及不承担交通事故主要责任的时间是2013年9月底10月初，后于同年10月17日向市人社局进行了工伤申报，不存在逾期申报情形，不需要承担逾期申报的后果。被告对原告医疗费审核存在错误，第三人不同意承担应当由基金支付的医疗费用。

经庭审质证，原告对被告所举证据1真实性没有异议，但认为被告适用有误：一是《工伤保险条例》第十七条第一款规定的并不是指事故发生之日；二是该条款同时规定“遇有特殊情况的，申请时限可以适当延长”，本案原告已被认定为工伤，应视为社会保险部门认可用人单位申请时限的延长；三是该条第四款规定的“在此期间”应当是延期期间，而非延期申报日之前的全部时间，本案应是30天以后至申报日的期间才有可能不被核准；对证据2的真实性没有异议，但认为该文件是部门规章，与上位法存在冲突，《工伤保险条例》没有授权被告作出不予报销的行为；对证据3真实性没有异议，但民事判决已经明确原告发生费用为188724.58元，被告核定的医疗费用与此存在差异。被告对原告所举证据1真实性没有异议，但强调被告进行核准的起算时间是2013年10月17日，原告从事故发生之日开始计算，造成双方在核定的费用金额上存在差异；对证据2真实性无异议，但对其所述理由不予认可；对证据3-6的真实性均没有异议。

本院对上述证据认证如下：被告所举证据表明其对原告申请进行审核并作出最终认定的事实经过，与本案待证事实具有关联性，本院予以认定。原告所举证据表明其提供相关证明材料向被告申请报销工伤医疗费用，具有本案诉讼主体资格，本院予以认可。

本院查明

经审理查明，原告系第三人职工，第三人为其缴纳工伤保险。2013年8月16日，原告在下班途中发生交通事故，被交警部门认定负该起事故同等责任。2013年10月17日，第三人为原告申报工伤，社会保险行政部门于同年10月31日认定原告所受伤害属于工伤。2015年1月14日，原告向被告申请工伤医疗费用报销审核（费用总计188704.58元），被告认为第三人未在《工伤保险条例》第十七条规定的自职工事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日期限内为原告申报工伤，故对原告申请中2013年10月17日之前发生的医疗费用不予核准，将2013年10月17日至2014年4月25日发生的费用（包括住院费用62476.96元，门诊费用934.38元，劳动能力鉴定费用400元，住院伙食补助费2080元）纳入审核范围，扣除不符合工伤保险三目录（指工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准）规定范围的费用2582.8元（包括床位费1560元、陪床费515元、卫生材料费507.8元），同时结合生效民事判决确认的原告应承担的35%事故责任比例，最终核定原告申请中予以报销费用为23769.98元，不可报销费用42121.35元。庭审中，原告对被告2013年10月17日及之后相关费用的审核予以认可，但对上述日期之前相关费用未予核准表示不服。

本院认为

本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。工伤保险属于社会保险制度范畴，根据《工伤保险经办规程》第三条的规定，工伤保险经办业务划分为社会保险登记，工伤保险费征缴，工伤医疗、康复与辅助器具配置管理，工伤待遇审核，工伤待遇和专项费用支付等内容。**中社保中心作为社会保险经办机构，对辖区内职工的工伤保险待遇支付申请进行审核系履行法定职责，是本案适格被告。

《工伤保险条例》第十七条第一款规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。该条第四款规定，用人单位未在第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。本案中，原告系下班途中受到非本人主要责任的交通事故被认定为工伤，工伤事故伤害结果已于交通事故发生之日即2013年8月16日实际产生，第三人依法应当自该日起30日内为原告申请工伤认定，而其实际申请日期为2013年10月17日，显然已经超过法律规定的30日期限。对此事实，原告不持异议，但认为社会保险机构既已受理，应视为同意第三人延长申请时限，因未能提供依据证实，其观点本院不予认可。关于用人单位超过法定时限申请工伤应承担的工伤医疗费用范围，原告认为即使第三人申请工伤超期，也仅需承担30日后至申请工伤认定期间（2013年9月17日至2013年10月16日）的费用，被告时间范围认定错误。从立法本意角度，《工伤保险条例》第十七条第一款意在督促用人单位尽快申报工伤以保障职工权益，若未在规定期限内申报，则需承担由此带来的法律责任，责任范围应当涵盖其未履行申报义务的整个期间，故该条第四款规定的“在此期间”应指用人单位提交工伤认定申请之前的时段，即自职工事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日至用人单位实际为其申报工伤之日的时间区段。据此，原告2013年8月16日至2013年10月17日期间发生的相关工伤待遇费用依法应由第三人承担，不属于工伤保险基金支付范围，被告对该笔费用不予核准并无不当。原告认为第三人仅需承担30日后至申报日期间的费用，本院不予采纳。综上，经对被诉行政行为全面审查，被告对原告工伤医疗费用进行的审核，证据充分，适用法律、法规正确，程序合法。原告要求撤销该审核结论，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告徐**的诉讼请求。

案件受理费人民币50元，由原告徐**负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省**民法院。同时按照**务院《诉讼费用缴纳办法》的规定向江苏省**民法院预交上诉案件受理费人民币50元。苏州**民法院开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部，帐号：10×××99（代码207401021）。

裁判日期

二〇一五年七月七日