苏*景诉郑州**保险中心拒绝履行法定职责一案

审理经过

上诉人苏*景诉郑州**保险中心要求履行按职工医疗保险大病报销标准为其办理医疗费报销法定职责一案，不服中原区人民法院（2012）中行初字第96号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人苏*景的委托代理人王**、李**，被上诉人郑州**保险中心的委托代理人张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原判认定：原告苏**原系郑州**限公司职工。2011年1月原告因失业而成为被郑州**管理中心接收的失业人员，其领取失业保险金期限2011年2月至2013年1月。2011年7月份，原告因患心脏动脉血管破裂在郑州**属医院住院治疗，花费医疗费127392.68元。2011年8月，原告向郑州**保险中心申请报销其在郑州**属医院治疗期间花费的医疗费127392.68元。被告以原告于2011年7月11日已经在郑州**管理中心领取了医疗补助费3443.46元，享受了失业保险待遇，其自2011年8月1日才成为被告的参保人员，开始享受职工医保待遇，所以原告2011年7月份的医疗费不应予以报销为由拒绝为原告报销医疗费用。原告不服，诉至本院。

另查明，2011年7月25日，被告与郑州**管理中心签订了《郑州市城镇职工基本医疗保险用人单位参保协议书》，其中协议第四条约定，郑州**管理中心应为本单位所有职工办理医疗保险参保手续，凡漏报瞒报的，郑州**管理中心应从其参保之日起一次性补缴个人及单位应缴费用和滞纳金，在此期间发生的医疗费用，被告不予支付。第十条约定，郑州**管理中心单位及个人的基本医疗保险费应以货币形式按时足额缴纳，并以货币形式委托银行代扣代缴或直接到被告缴纳。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由郑州**管理中心从职工个人工资中代扣代缴；缴费额按有关规定执行。郑州**管理中心参保人员缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险费按时足额到被告帐户中，被告发给《郑州市城镇、职工基本医疗保险手册》（或IC卡）。郑州**管理中心参保人员可凭《手册》（或IC卡）在被告确定的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。但该协议未就基本医疗保险费的缴纳方式、需缴纳数额及缴纳期限进行约定。2011年8月1日，郑州**管理中心向被告拨付了职工基本医疗保险费，并于2011年8月3日出具了基金专用票据。原告苏**于2011年8月参加了职工基本医疗保险并取得医保卡。

一审法院认为

原判认为：被告郑州**保险中心作为郑州市统筹地区的社会保险经办机构，提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作是《中华人民共和国社会保险法》赋予其的法定职责。结合本案，原告将郑州**保险中心作为被告要求其履行社会保险待遇支付职责符合《中华人民共和国社会保险法》第八十三条第二款的规定，被告主体适格。

2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第四十八条规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。人社部发[2011]77号《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，领取失业保险金人员应按规定参加其失业前失业保险参保地的职工医保，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续；领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费；领取失业保险金人员参加职工医保当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇，享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，不再享受原由失业保险基金支付的医疗补助金待遇。**人社[2011]41号《转发**政部人社部发[2011]77号文件关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，失业保险经办机构应及时将核定的应缴纳的职工医保费数额（含个人应缴部分），按月划入当地职工医保基金，并在基金收支中单独反映；各地抓紧制定本地区领取失业保险金人员参加职工医保的实施办法，自2011年7月1日起施行。郑人社失业[2011]5号《郑州市人力资源和社会保障局、郑**政局转发河**社厅、河**政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，领取失业保险金人员在正式办理职工医保参保缴费手续之前，其医疗补助待遇（含门诊、住院）仍按原失业保险政策执行。办理职工医保参保缴费手续后，不再享受失业保险医疗补助待遇（含门诊、住院）；领取失业保险金人员参加职工医保的实施办法，自2011年7月1日开始执行。虽然法律规定了失业人员在领取失业保险金期间个人不缴纳基本医疗保险费，但上述三级社会保险行政部门也明确规定了领取失业保险金人员参加职工医保由其参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续，并且是在正式办理职工医保参保缴费手续当月起才享有职工基本医疗保险待遇；也就是说，本案原告苏**作为郑州**管理中心接收的失业人员，其职工医保参保缴费手续统一由郑州**管理中心于2011年8月办理，且原告也认可其2011年8月已取得医保卡，即原告从2011年8月开始享有职工基本医疗保险待遇，故被告不给原告办理2011年7月4日至27日在郑州**属医院住院期间的医疗费用是符合上述法律、文件规定的，原告的诉讼请求理由不成立，本院不予支持，应予驳回。综上，依照《最**法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第四项的规定，判决：驳回原告苏**要求被告郑州**保险中心为原告自2011年7月份起办理职工医保手续，按职工医疗保险大病报销标准为原告办理2011年7月4日至27日在郑州**属医院住院期间的医疗费用127392.68元的诉讼请求。

上诉人诉称

苏春景不服一审判决，以一审判决认定上诉人享受职工医疗待遇时间错误，依照的法律依据不清为由提起上诉，请求二审法院依法重新审理此案，撤销一审判决，予以改判。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审基本一致。

另查明，被上诉人郑州**保险中心作为甲方，与作为乙方的郑州**管理中心，于2011年7月25日签订的《郑州市城镇职工基本医疗保险用人单位参保协议书》第十八条约定，该协议自签定之日起生效。该协议还约定乙方单位及个人欠缴基本医疗保险费在三个月以内的，补足应缴费用及滞纳金后，甲方恢复其待遇。

本院认为

本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，被上诉人郑州**保险中心作为社会保险经办机构，提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。该法第四十八条规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

人社部发[2011]77号《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，领取失业保险金人员应按规定参加其失业前失业保险参保地的职工医保，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续；领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费；领取失业保险金人员参加职工医保当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇，享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，不再享受原由失业保险基金支付的医疗补助金待遇。

**人社[2011]41号《转发**政部人社部发[2011]77号文件关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，失业保险经办机构应及时将核定的应缴纳的职工医保费数额（含个人应缴部分），按月划入当地职工医保基金，并在基金收支中单独反映；各地抓紧制定本地区领取失业保险金人员参加职工医保的实施办法，自2011年7月1日起施行。

郑**失业[2011]5号《郑州市人力资源和社会保障局、郑**政局转发河**社厅、河**政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，领取失业保险金人员在正式办理职工医保参保缴费手续之前，其医疗补助待遇（含门诊、住院）仍按原失业保险政策执行。办理职工医保参保缴费手续后，不再享受失业保险医疗补助待遇（含门诊、住院）；领取失业保险金人员参加职工医保的实施办法，自2011年7月1日开始执行。

根据《中华人民共和国社会保险法》以及上述相关文件规定，结合本案实际，被上诉人作为负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作的社会保险经办机构，其与参保单位郑州**管理中心签订了《郑州市城镇职工基本医疗保险用人单位参保协议书》并约定该协议自签定之日起生效，上诉人苏春景作为郑州**管理中心的领取失业保险金的人员，其应在上述协议2011年7月25日签订之日的当月起，按照上述相关规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇。

被上诉人郑州市社会医疗保险中心以上诉人苏**于2011年7月11日已经在郑州**管理中心领取医疗补助费，享受了失业保险待遇，其于2011年8月1日才成为被上诉人的参保人员为由，拒绝为上诉人苏**报销医疗费用的行为，因不能证明上诉人苏**2011年7月11日领取的系当月的医疗补助费，故被上诉人上述行为不符合上述法律以及相关规定。

被上诉人郑州**保险中心和上诉人所在单位郑州**管理中心作为同属一个上级主管部门的两个机构，其双方在签订参保协议书时既已约定协议于签定当日生效，则上诉人苏**参加职工医疗保险并享受医疗保险待遇的时间，应以协议生效之日当月起计算，而不应以郑州**管理中心向被上诉人郑州**保险中心实际拨付职工基本医疗保险费的日期计算。

虽然上述法律以及相关规定规定了上诉人苏春景作为领取失业保险金人员参加职工医保，当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇，但因作为参保单位的郑州**管理中心未按照参保协议书约定的生效时间及时缴纳职工基本医疗保险费，而享受相应的住院和门诊医疗保险待遇又是以缴纳职工基本医疗保险费为前提，故上诉人苏春景要求被上诉人郑州**保险中心履行按职工医疗保险大病报销标准为其办理医疗费报销法定职责，缺乏事实基础，一审判决驳回其诉讼请求的结果正确。

上诉人苏**关于一审法院拒绝将郑州**管理中心列为被告，违反法定程序的上诉理由，因缺乏事实依据，本院不予支持。

综上，上诉人的上诉理由及诉讼请求，依法应不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

案件受理费50元，由上诉人苏**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二○一二年十一月十九日