原告杨**与被告泌**保险中心不履行医疗报销职责一案一审行政判决书

审理经过

原告杨*华诉被告泌阳**保险中心不履行医疗报销职责一案，由驻马**民法院裁定指定本院管辖。本院2015年8月26日立案受理后，向被告送达了起诉书和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年10月23日在当地泌阳县人民法院进行了公开开庭审理，原告杨*华，被告代理人常保宪、王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，原告因病在泌**民医院无法治疗的情况下，到北京**肤病医院治疗，回来后办理了转诊的手续，把报销单据送达被告核批。被告以单据不合乎要求退还原告全部手续，但没有了原告的转诊手续，被告私自撕毁。被告没有履行法定职责，撕毁转诊手续，侵犯原告的合法权益。为此，请求法院判令被告履行职责，支付原告的治疗费用。递交的证据材料有：1、泌**保中心受理业务回执单；2、泌**保中心受理业务登记表；3、报销审核表；4、原告向被告递交的申请书。1-4组证据证明被告受理原告的报销申请后，已经审核，说明原告向被告递交的有转诊手续。5、信访事项处理意见书。6、豫*（2001）51号文；证明被告应依照《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》为原告报销医疗费用。

被告辩称

被告辩称，2014年11月28日至12月8日，原告未经泌**保中心批准，自行前往北京**肤病医院入院治疗，事后到被告处申请核销。经审核发现原告没有办理转诊手续，且所提供的住院收费单据为无效收费单据。被告为此将原告申请材料全部退回。原告称被告撕毁其转诊手续，与事实不符；原告在接收退还材料后也没有提供合格的材料向被告重新申请核销。原告请求缺乏事实和法律依据，应当依法驳回原告的诉讼请求。递交的证据材料有：1、泌**民医院医保办证明；证明2014年度5月28日为杨**开具过转诊手续，其他时间没有再开具过此类手续。2、驻人社（2011）105号文；证明原告没有按照规定办理转诊手续。3、信访事项处理意见书；同原告递交一致。4、**政部下发的《医疗收费票据使用管理办法》；证明原告提供的票据不规范。

经过庭审质证，原告对被告递交的证据材料真实性无异议；但认为被告私自将原告转诊手续撕毁，不是原告没有提供。被告对原告递交的证据材料无异议，但认为原告申请核销，被告已经履行了审核职责，原告没有提交转诊手续，原告适用推理的方式推定转诊手续存在并被被告撕毁，没有事实依据。本院认为原告递交豫政（2001）51号文《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》，适用的对象明确为省直机关人员范围，不适用于本案原告，在本案不作有效证据采信。原告递交的其他证据材料和被告递交的全部证据材料，与本案有关联性，能够证明本案事实，可作为有效证据采信。

根据上述有效证据材料，可以认定本案下列事实：原告因脑梗塞于2014年5月28日，经泌**民医院出具同意转诊河**民医院的手续，到该医院治疗，该处治疗费用已经被告处审核报销。此后，原告在没有事先办理再次转诊手续的情况下，到北京**肤病医院就自身所患皮肤病进行治疗，治疗回来后把报销单据送交被告核批报销。被告进行了登记受理，审核其递交材料时发现，原告无在北京**肤病医院住院治疗的转诊手续，所提供单据也不合乎要求，遂退还原告全部手续。此后原告到泌阳县人力资源和社会保障局进行信访，称被告私自撕毁原告的转诊手续。2015年7月27日，原告以被告没有履行法定职责，撕毁转诊手续，侵犯原告的合法权益为由，提起行政诉讼，请求法院判令被告履行职责，支付原告的治疗费用。

本院认为

本院认为：被告具有审核报销享受医保待遇人员医疗费用的法定职权。参照《驻马店市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》第五十二条“转诊、转院、出差探亲就诊制度（二）：参保人员因病情确需转往市外非定点医疗机构或外地就诊的，由二级以上定点医疗机构专家会诊后，提出转诊、转院理由，主管院长签字，持有效证件到定点医院医疗保险办公室审核登记，经医疗保险经办机构批准并开出转诊单后，转入指定的医疗机构”。本案原告到北京**肤病医院住院治疗没有证据显示已经事先办理转诊手续，且被告有相反的证据证明泌**民医院2014年5月28日出具同意转诊手续，是针对原告治疗脑梗塞而同意转诊河**民医院，而不是转诊北京**肤病医院，现原告要求报销住院费用，不符合该实施细则的要求。依照**政部《医疗收费票据使用管理办法》的规定，原告不能提供符合国家规定的医疗收费票据，被告不予审核报销其费用并无不当。原告申请核销医疗费用，被告予以登记，并进行了审核，被告不存在未履行职责的情形。原告提出被告撕毁其转诊手续，缺乏证据证明，理由不足；原告请求判决被告履行法定职责，核销其医疗费用，证据不足，本院不予支持。被告的行政行为并无不当，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告杨**请求判令被告泌阳**保险中心履行法定职责并支付其医疗费用的诉讼请求。

案件受理费50元，由原告杨**负担。

如不服本判决，应自接到判决之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于河南省**人民法院。

裁判日期

二〇一五年十月二十九日