李某某与中国人民健**封中心支公司健康保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

李某某因与中国人民健**封中心支公司保险合同纠纷一案，不服开封市金明区人民法院2014年11月27日作出的（2014）金初字第880号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理，现已审理终结。

一审法院查明

一审法院经审理查明，原告系开封县农村信用合作社职工，该单位为原告在被告处投保了阳光关爱女性特定重大疾病保险，保险责任项目为基本＋可选（女性特定重大疾病保险金＋女性原位癌保险金），保险期间分别是2013年3月16日—2014年3月15日和2014年3月26日—2015年3月25日，保额为10000元，保险合同号分别是＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊1和＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2。在2014年3月26日—2015年3月25日的保险单中特别约定：1、此业务为续保无等待期，2013年保单号为＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊1；2、被保险人经市级医院确诊需做卵巢或附件摘除手术，给付约定保险金200元后，保险合同继续有效；3、被保险人经市级医院初次确诊为患原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌给付保险金额后，保险合同终止。2014年3月17日，原告在郑州**属医院经诊断为宫颈原位癌，并住院进行治疗，花费医疗费21994.37元。

另查明，保险条款中对于女性特定重大疾病约定的是指原发于女性乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的癌症，但不包括原位癌和转移癌。女性原位癌是指女性乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的原位癌。女性原位癌保险金约定的赔付条件为：被保险人初次发生本合同约定的女性原位癌，且于确诊之日起28天后仍存活的，保险公司按照保险金额的20%给付女性原位癌保险金，同时对该被保险人的该项保险责任终止。

一审法院认为

一审法院认为，原告单位在被告处为原告投保了阳光关爱女性特定重大疾病保险，原告就与被告建立了保险合同关系，原告与被告之间的保险合同合法有效，双方均应按照合同行使自己的权利，履行自己的义务。在被保险人发生事故后，保险人应当按照原告投保的险种结合其损失，在法定理赔金额范围内，向原告履行赔偿义务。原告单位先后两次在被告处为原告投保了保险，虽然两次保险期间有间断，但是在第二次的保险单上特别约定中明确写明该保单为2013年保单的续保，故可以认定原告所患疾病发生在保险期间内，被告应按照保险合同的约定履行赔偿义务。被告人民保险辩称未在保险期间，不应赔偿的理由，由于与其有关的条款属于格式条款，根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而被告人民保险并未提供相应证据证明投保人在投保时，该保险公司已经尽到上述说明及提示义务，在投保单上也未见附相关格式条款，故对于不予赔偿的约定归于无效，被告应当履行赔付责任。根据保险合同及条款的约定，被告应按照保险金额的20%给付原告女性原位癌保险金2000元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国人民健**封中心支公司于本判决生效之日起十日内支付给原告李*某保险金2000元；二、驳回原告李*某其他的诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费为50元，由被告中国人**司开封中心支公司承担（此款原告已垫付，一审法院不再退还，待执行时双方一并结清）。

上诉人诉称

李某某上诉称，上诉人是开封县农村信用社职工，开封县农村信用社为单位女职工投保了重大疾病保险，保险金额10000元。在保险期间上诉人在郑州**属医院住院治疗，花医疗费21994元，被上诉人应赔付上诉人保险费10000元，一审判决2000元错误。

被上诉人辩称

中国人民健**封中心支公司辩称，上诉人住院治疗不在保险期间，被上诉人不应赔偿。即使应当赔偿，因上诉人所患病种为宫颈原位癌，按照合同约定被上诉人最高赔付2000元。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审一致。

本院认为

本院认为，上诉人单位为上诉人投保了阳光关爱女性特定重大疾病保险，保险金额为10000元，同时也投保了可选部分的女性原位癌保险。女性特定重大疾病是指原发于女性乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的癌症，不包括原位癌。原位癌是指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。根据《阳光关爱女性特定重大疾病保险条款》的规定，被保险人初次发生合同约定的女性特定重大疾病，保险公司按保险金额给付女性特定重大疾病保险金（10000元），对于可选部分的女性原位癌保险，被保险人初次发生合同约定的女性原位癌，保险公司按保险金额10000元的20%给付女性原位癌保险金。上诉人所患的是子宫颈原位癌，并非原发性子宫颈癌，不属于女性特定重大疾病。一审法院按照保险合同及保险条款的约定判决被上诉人支付上诉人2000元保险金并无不当，上诉人认为被上诉人应当按保险单上确定的保额10000元向其支付保险金10000元的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人李**承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月十七日