西峡县**有限公司诉中华联合财**阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告西峡县**有限公司诉被告中华联合财**阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年7月30日受理后，依法由审判员杜**担任审判长，与审判员宋*、人民陪审员袁*组成合议庭于2015年8月28日公开开进行了审理，原告的委托代理人韩**和被告的委托代理人郑**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：2013年11月11日，原告为包括聂某某、李**在内的在职职工投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害住院补贴保险，保险期限一年，意外伤害保险金额每人150000元，附加意外伤害住院医疗补贴保险金额9000元，附加意外伤害医疗保险金额每人20000元。应被告要求原告只签署了保单，被告未向原告出示和订立书面合同。2014年3月份、4月份，聂某某、李**分别在工作期间发生工伤。李**住院54天，花费医疗费11599.98元；聂某某住院20天，花费医疗费6200元。经南阳市**委员会鉴定，李**为伤残八级，聂某某为伤残九级。原告向李**支付赔偿金50000元，向聂某某支付赔偿金40000元，聂某某、李**二人将人身意外保险金的债权转让给原告。**某某、李**已得到工伤赔付的医疗费，故意外伤害医疗保险金原告不再要求被告赔付。原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。故请求判令被告赔付原告保险金78700元。

原告为支持其主张向本院提交如下证据：1.团体意外伤害保单、被保险人花名册一份。2.李**赔偿协议、伤残鉴定、诊断证明、出院证、医疗费发票、住院病历、收款收据各一份。3.聂某某赔偿协议、伤残鉴定、诊断证明、出院证、医疗费发票、住院病历、收款收据各一份。4.债权转让协议2份，证明原告受让了本案的保险权益。

被告辩称

被告辩称：根据双方签订的保险合同约定，二伤者的伤情不构成伤残，原告请求支付外伤害保险金无依据，住院补贴可按每人每天50元计算。

被告为支持其辩解理由向本院提交投保单及保险条款各一份，证明保险条款的内容已告知原告，按照保险合同约定，二伤者的伤情不构成伤残。

本院查明

经审理查明：2013年11月11日，原告为包括聂某某、李**在内的在职职工投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害住院补贴保险，保险期限一年，意外伤害保险金额每人150000元，附加意外伤害住院医疗补贴保险金额每人9000元，附加意外伤害医疗保险金额每人20000元。原告在投保单上签章声明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的内容，并对保险公司就保险条款内容的说明表示完全理解，没有异议，申请投保。”保险条款所附“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”分7个伤残等级对应相应的给付比例。

2014年3月17日，李**在工作期间发生工伤，住院治疗54天，花费医疗费11559.98元；2014年4月8日，聂某某在工作期间发生工伤，住院治疗20天，花费医疗费6200元。经南阳市**委员会鉴定，李**为伤残八级；聂某某为伤残九级。原告向李**支付赔偿金50000元，向聂某某支付赔偿金40000元，聂某某、李**二人将人身意外保险权益转让给原告。

本院认为

本院认为：原告为其职工投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害住院医疗补贴保险、附加意外伤害医疗保险，李**、聂某某为受益人，双方存在意外伤害保险合同关系，投保单、保险单、保险条款均是保险合同的组成部分，被保险人发生人身意外保险事故后，被告应当按照保险合同约定履行赔付义务。保险合同的受益人李**、聂某某将保险权益转让给原告，原告因此享有本案的保险权益，具有原告主体资格。保险合同约定，按照保险条款所附“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”确定伤残等级，并对照给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金。《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。该“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”规定的七个伤残等级不属于国家标准，保险条款对该“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”所作的解释不符专业意义，且对投保人、被保险人或者受益人不利。被告提供的保险条款所定的七个级别伤残等级标准，因不具有合理性已被保监会所于2014年1月1日废止。虽然保监会要求各保险公司对2014年1月1日以后的保险条款要适用该新标准，但是保监会对保险公司要求对已经生效的保险合同，保险公司应当客户服务工作，确保产品的平稳有序进行。因此，本案应当适用保监会与中**学会联合制定的新的十个级别的鉴定标准及给付比例。被告对李**、聂某某按十个级别鉴定标准作出的伤残程度提出异议，但未申请重新鉴定，故南阳市**委员会对李**、聂某某所作的伤残程度鉴定，本院予以确认。根据南阳市**委员会伤残程度鉴定，被告应支付李**的人身意外残疾保险金为45000元（150000元×30%）；支付聂某某的人身意外残疾保险金为30000元（150000元×20%）。李**住院治疗54天，被告应支付李**意外伤害住院医疗补贴保险金为2700元（50元／天×54天）；聂某某住院治疗20天，被告应支付聂某某意外伤害住院医疗补贴保险金为1000元（50元／天×20天），原告从李**、聂某某处受让的保险权益合计78700元。原告要求被告赔付保险金78700元理由正当，本院予以支持。故依据《中华人民共和国保险法》第二十三条及《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中华联合财**阳中心支公司于判决生效后十日内赔付原告西峡县**有限公司保险金78700元。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1768元，由被告中华联**南阳中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳**民法院。

裁判日期

二〇一六年三月八日