李**与中国太平洋**乡中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人李**与被上诉人中**限公司新乡中心支公司（下称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，李**不服新乡市红旗区人民法院（2014）红民一初字第1058号民事判决向本院提起上诉。本院于2015年6月8日受理后，依法组成合议庭于2015年6月24日公开开庭进行了审理。上诉人李**的委托代理人仝**，被上诉人太平洋人寿的委托代理人梅海军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2013年3月5日，李**在太平洋人寿在封丘县设立的保险机构投有家庭人身意外伤害保险，被保人为李**、衡**、李**、李**，意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗保险金额为3000元，保险期限自2013年3月5日起至2014年3月4日止。2013年4月27日李**在郑州市中牟县发生了交通事故，造成李**受伤住院，经鉴定，李**构成八级残疾。后李**向太平洋人寿理赔，太平洋人寿向其支付3000元的医疗费。李**要求太平洋人寿依法支付李**保险金50852.04元。

一审法院认为

原审法院认为：李**在太平洋人购买了家庭人身意外伤害保险，被保人为李**、衡**、李**、李**，意外伤害保险金额为80000元，该保单未违反法律、法规的强制性规定，应当认定为有效。购买该份保险时，太平洋人寿并未将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在合同中载明，也未对该表中有关赔付规定、赔偿比例等事项告知原告，故该条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对李**不产生效力，太平洋人寿应当支付残疾保险金。根据该保险责任第一条第3项规定“每一被保险人对应的意外伤害保险金额等于保险单载明的意外伤害保险金额除以保险单上载明的被保险人的人数”，故李**的意外伤害保险金额为20000元。根据李**的伤残等级为八级，其意外伤害残疾保险金为20000元×30%u003d6000元。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，原审判决：一、中国太平洋**乡中心支公司于本判决生效后五日内给付李**保险金6000元；二、驳回李**的诉讼请求。案件受理费1071元，由李**负担945元，中国太平洋**乡中心支公司负担126元。

上诉人诉称

上诉人李**不服原审判决上诉称：李**投保时太平洋人寿并未尽到法定的明确说明义务，太平洋人寿只是简单的介绍了医疗费相关理赔事宜，关于保单的格式条款即保单背附条款并未详细向投保人明确说明。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》也未对该表的赔付规定、赔偿比例等事项尽到明确说明义务，该人身保险残疾程度与保险金给付比例条款对李**不生效。首先，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式合同的一部分，太平洋人寿应当在保险合同中载明全文。其次，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系免责条款，太平洋人寿应当履行明确说明义务。太平洋人寿应当承担明确说明义务的举证责任。李**诉请撤销原判，诉讼费由太平洋人寿承担。

被上诉人辩称

被上诉人太平洋人寿答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当依法维持。李**上诉缺乏事实和法律依据，因李**伤残程度不符合双方签订保险合同所约定的赔偿标准，不符合保监委下发的保险金给付比例表所规定的残疾程度，该比例表属于行业规范，是保险公司开展保险业务必须遵守的，并非是太平洋人寿单方独创的，且该比例表属于双方所签订保险合同中的内容，故对合同双方当事人均有法律约束力。按照该规范，上诉人残疾程度没有达到保险金给付的标准，虽然一审判决没有很好的维护被上诉人的合法权益，但太平洋人寿就着服判息诉的原则，没有提起上诉。请求二审法院依法查明事实，维护太平洋人寿的法律权益。

本院查明

本院经审理查明，在本案保险单的保险责任部分，双方约定每一被保险人对应的意外伤害保险金额等于保险单载明的意外伤害保险金额除以保险单上载明的被保险人的人数。保险责任还约定，若保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生中国**理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例、被保险人事故发生时的职业类别对应的比例以及该被保险人对应的意外伤害保险金额给付残疾保险金。李**在一审中提供的电话录音显示，太平洋人寿保险的业务员李**在给李**开单时已向李**明确说明家庭人身意外伤害保险期间80000元的保费是四个被保险人均分的。其他事实与原审查明的事实一致。

本院认为

本院认为：李**在太平洋人寿投保家庭人身意外伤害保险期间发生交通事故并构成八级伤残，保险公司应当履行相应的赔付义务。由于保险合同属于格式合同，保险公司应当对相关免责条款对投保人履行提示说明义务。由于太平洋人寿的业务员李**在代理太平洋人寿与李**签订保险合同时，已经对80000元是四个被保险人均分的作出明确提示说明，因此，李**仅能在20000元保额范围内请求赔偿。由于签订保险合同时，太平洋人寿并未对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的相关条款向李**履行提示说明义务，因此该表对李**不生效。但是根据《中华人民共和国民法通则》第四条“民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则”和《中华人民共和国合同法》第五条“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”的规定，应当公平的确定合同双方的权利义务。李**由于意外伤害造成残疾，应当按照其伤残程度确定保险公司的赔偿义务。李**因事故造成八级伤残，原审法院参照处理交通事故人身损害赔偿的标准来确定李**所应得到的保险赔偿额并无不妥。故原审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费921元，由李**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十月十五日