上诉人中国人寿**南省分公司因与被上诉人朱某某保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿保险股**称人寿保险河**司）因与被上诉人朱某某保险合同纠纷一案，不服川汇区人民法院（2014）川民初字第01320号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人人寿保险河**司的委托代理人刘*，被上诉人朱某某的委托代理人边磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明，2012年5月25日，朱某某父亲向人寿**公司购买了国寿康宁终身重大疾病保险。投保单号：1110410500521002，生效日期：2012年5月26日，交费期满日：2032年05月25日，保险金额：60000元。原告按双方保险合同的约定每年支付保险费978元，已支付至2014年5月25日。根据康宁终身保险条款的约定，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确确诊患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，保险公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大病症保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确确诊患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，保险公司按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或保险公司应给付特定疾病保险金的，保险公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或保险公司应给付的的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金，若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。2014年3月20日，原告患病住院，经检查患有右腹股沟动静脉瘘。诊断明确后，原告于2014年3月24日在全麻下行右腹股沟动静脉瘘切除术。朱某某于2014年4月8日出院，共花费医疗费11044.74元。

一审法院认为

原审法院认为，原、被告之间所签订的国寿康宁终身重大疾病保险保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中保险条款的第七条是“保险责任”条款，在该条中保险人向投保人承诺的被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后患“重大疾病”时给付基本保额保险金，并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释，而在第五条释义中将重大疾病限定为四十种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围。这一限定是对第七条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。而在第五条承保的四十种重大疾病中第二十款条规定的主动脉手术，“主动脉手术”作了描述，但该描述的主动脉手术已不是常人所理解的主动脉手术，对重大疾病范围又进一步缩小。原告所患的右腹股沟动静脉瘘是常人所理解重大疾病的一种，故第五条及第五条中的第二十五款对常人所理解的重大疾病范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。第五条中的第二十五款的解释，是对第五条“保险责任”范围的缩小，是对保险条款第八条“责任免除”范围的扩大，实质上是限制责任条款，该限制责任条款未提示原告作特别注意，并作出明确的说明或特别的解释，对原告不产生法律效力。因此，应当认定原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。综上，原告的诉讼请求正当，应予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决：中国人寿**南省分公司于判决生效之日起七日内支付朱某某保险赔偿金60000元。如果未按判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费1300元，由中国人寿**南省分公司负担。

中国人寿**南省分公司不服原审判决，向本院上诉称，原审判决适用法律错误，认定事实错误，证据不足，在投保人朱某某的父亲为其投保时，保险公司已尽到了明确告知的义务，且朱某某的病情并不属于合同约定重大疾病的范畴，原审判决让上诉人承担保险责任无事实及法律依据，要求二审法院查清事实，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人朱某某答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，证据充分，判决适当，保险公司在其投保时并未尽到如实告知义务，朱某某按一般人的理解完全可以构成保险合同约定的重大疾病，因此原审判决保险公司承担支付保险赔偿金的责任是正确适当的，要求二审法院驳回人寿保险河**司的上诉请求，维持原判。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审所查明的事实相一致。

本院认为

本院认为，朱某某与中国人寿**南省分公司之间所签订的保险合同是双方真实意思的表示，属于有效合同，应当受到法律保护。朱某某已按合同约定缴纳了保费，那么保险公司就应当承担相应的保险责任。人寿**公司作为提供格式条款的一方，在双方签订合同时应向投保人尽到如实告知的义务，因其就免责、限责条款部分并未对投保人作明确的说明或特别的解释，故该条款不应对投保人产生效力，因此原审法院认定朱某某所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范畴，判决让人寿**公司承担保险责任并无不当，人寿**公司称其不应承担理赔责任的上诉理由，与事实及法律不符，故不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，证据充分，判决适当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费1300元，由上诉人中国**河南省分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十一月三日