宋**与中华联合财**阳中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告宋**与被告中华联**南阳中心支公司保险合同纠纷一案，2014年6月5日原告向本院起诉，本院立案后，依法向被告送达应诉手续，于2014年7月24日依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告宋**的委托代理人刘**、被告中华联**南阳中心支公司的委托代理人曹*均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年6月7日原告乘坐兰运路驾驶豫R85D50号轿车行至二广高速洛阳至南阳方向1359km时，车辆与道路右侧防撞护拦发生碰撞，后翻入护坡边沟，造成原告等人受伤。经诊断为：一、胸椎右侧横突骨折；二、血胸，双肺挫伤；三、全身多处软组织挫伤。住院花医疗费20595元，经司法鉴定为九级伤残。原告于2012年12月在被告处投保意外伤害保险，保险责任限额为58600元，原告受伤害时在保险期内，故请求人民法院判令被告在意外伤害责任限额内赔付原告人身意外伤害医疗费及住院补贴医疗保险共计58600元。

被告辩称

被告辩称，第一，要求原告出示保单，以确定其在我公司投保有意外险；二、如果原告确实投保意外险，应扣除原告通过法院在其他保险公司的赔偿款中的医疗费部分，对于原告要求残疾赔偿，依照我公司的条款进行伤残等级赔偿。

原告宋**就其诉请及陈述的事实理由提供如下证据：

第一组：1、南阳锦**有限公司情况说明，证明该公司于2012年12月在被告中华联合财**阳中心支公司投保员工意外伤害保险，宋*冰系被保险人；宋*冰于2013年6月7日发生意外伤害该公司已向被告报案；2、保险合同、投保名单、宋*冰身份证各一份，证明①宋*冰为被保险人，保险期间为2012年12月20日至2013年12月19日；②投保险种为团体人身意外伤害保险，附加医疗保险、住院补偿保险，保险金额为58600元；③宋*冰与被告之间形成保险合同关系，应享受保险利益。

第二组：1、南阳**法院（2013）宛龙民一初字第574号民事判决书；2、南**级法院（2014）南*二终字第00323号民事判决书。3、宋**医疗费票据原件。证明①2013年6月7日宋**乘坐豫R85D50号小轿车行至二广高速南阳段1359km处，该车与右侧护栏碰撞后，将宋**等人甩出车辆受伤的交通事故；②交警机构认定驾驶人兰运路负全责，乘坐人无责；③宋**受伤后送至768医院救治，垫付医疗费20595.27元；④经司法鉴定构成伤残九级，误工时间为92天，二次手术费10000元。

被告中华联合**中心支公司对原告提交证据质证意见为：对第一组证据没有异议，对第二组证据无异议，该组证据显示，宋**伤害已获得赔偿，我们与宋**保险合同中对人身意外赔偿应依据我公司制定残疾比例赔偿。

被告中华联合**中心支公司就其抗辩及陈述事实和理由提交如下证据。

第一组：团体人身意外保险投保手续，投保单，锦**司投保人员名单各一份；

第二组：团体意外险保险补贴条款和团体意外保险条款各一份，证明我们已向投保人履行了告知义务，原告应依照赔偿比例约定进行赔偿。

原告宋**对中华联合**中心支公司提交证据质证意见为：对第一组保险单真实性无异议，但被告没有履行合同说明义务，只能以保险合同约定保险限额58600元赔付。对二组，保险条款是被告企业内部制定，在订立保险合同时被告从未向原告及投保人告知、出示该条款。

本院查明

审理查明：原告宋*冰系南阳锦**有限公司的维修工，2012年12月19日该公司在被告中华联合**中心支公司投保团体人身意外保险。保险险种为人身意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害住院补贴医疗保险，每人保险金额分别为5万、5000元、3600元，共计58600元。保险期间为2012年12月20日起至2013年12月19日止。投保员工为63人，宋*冰名列其中。2013年6月7日，宋*冰乘坐兰运路驾驶的豫R85D50轿车行至二广高速南阳段1359km处，该车与右侧防护栏碰撞后将宋*冰甩出车外而意外受伤害，后送至768医院治疗，经诊断为：一、胸椎右侧横突骨折；二、血胸、双肺挫伤；三、全身多处软组织挫伤。花医疗费20595元。经南阳溯源法医临床司法所鉴定，宋*冰构成伤残九级，后续治疗费约需10000元，误工时间为92天。宋*冰就交通事故赔偿向卧龙区人民法院起诉，该院2013年11月14日作出（2013）宛龙民一初字第574号民事判决书，由中国平安财**阳中心支公司、中国人**有限公司分别在交强险、商业三者险中赔偿100745.64元、57965.42元。上述两家保险公司不服判决，上诉至南**级法院，该院审理后于2014年5月12日作出（2014）南*二终字第00323号民事判决，维持原判。宋*冰认为，2012年12月20日也与被告中华联合财**阳中心支公司订立人身意外伤害保险合同，应依法享受保险利益，要求按照保险合同约定，由被告在保险责任险人赔付原告58600元，协商未果，遂向法院主张权利。

上述事实，有原告陈述举证，中华联合财**阳中心支公司的抗辩及举证，庭审记录予以证明，足以认定。

本院认为

本院认为，南阳锦**有限公司与被告之间团体意外伤害保险合同关系成立，对当事人具有法律约束力。原告作为保险合同的被保险人及保险利益的受益人有权主张权利。2013年6月7日原告因交通事故受到意外伤害而致残，住院治疗误工92天，花费医疗费20595元，构成伤残九级，属于合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定承担赔偿责任。原告虽因交通事故受到伤害获得侵权方的赔偿，但按照保险法第四十六条的规定，该赔偿不能冲抵或排除被告应承担的赔付责任，因此原告请求于法有据，本院予以支持。被告应依合同约定赔付原告团体人身意外伤害、附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加伤害医疗保险金分别为50000元、3600元、5000元，计58600元。

被告辩称订立保险合同时其已告知投保人，按照本公司保险条款赔付。从被告举证的保险单看，应属于被告单方提供的格式合同；该格式合同中并没有明确将该公司保险条款特别是免除保险人责任的条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其它明显标志作出提示，列入投保单，仅仅以投保人声明的形式进行代替。因此本院认为被告未尽到对免除和限制自身责任条款的明确说明义务，故其抗辩理由本院不予采信。被告应按保险单的显示对原告进行赔付。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七、，第四十六条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中华联合财**阳中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告宋*冰团体人身意外伤害、附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加伤害医疗保险金共计58600元。

如果未按本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

诉讼费1265元由被告负担。

如不服本判决，可在接到本判决书之日起十五日内提起上诉，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一四年九月十日