刘**与中国人民财**阳市分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民财**阳市分公司与被上诉人刘**（以下简称”人保**公司”）为意外伤害保险合同纠纷一案，西**民法院作出（2014）西民商初字第00394号民事判决，人保**公司不服原判，提出上诉。本院于2016年1月11日受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案；上诉人人保**公司的委托代理人刘**、被上诉人刘**的委托代理人韩飞到庭参加了诉讼。现已审理终结。

一审法院查明

原审查明：2012年10月16日，河南**限公司为其包括原告在内的在职职工投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，原告为受益人，保险期限一年，其中意外伤害残疾保险金额为60000元，附加以外伤害医疗费用补偿保险金额为20000元，每次事故免赔金额300元，给付比例80%。”附加意外伤害医疗保险条款（2009）年版”第2.2款约定：”本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”保险条款所附”人身保险伤残程度与保险金给付比例表”分7个伤残等级对应相应的给付比例。

2013年7月27日，原告在工作期间被转动的钢管撞击胸部，后被送往西**民医院急救，诊断为：1.胸动脉挫伤、后纵隔血肿；2.胸骨骨折；3.多发肋骨骨折；4.肺挫伤；5.外伤性肝损伤；6.双侧胸积液。后因病情严重，原告于2013年7月27日转往南**心医院治疗，2013年8月14日转回西**民医院巩固治疗，共花费医疗费30311.57元。经南阳**定中心伤残鉴定，原告胸骨骨折属十级伤残；双侧多发肋骨骨折属十级伤残，外伤性肝炎属十级伤残，综合评定为九级伤残。原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。故请求判令被告赔付原告保险金33200元。庭审中，被告申请对原告的伤残程度进行重新鉴定，后被告又撤回鉴定申请。

一审法院认为

原审认为：河南**限公司为原告投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，原告为受益人，双方存在意外伤害保险合同关系，投保单、保险单、保险条款均是保险合同的组成部分，原被告双方应当按照保险合同约定履行各自的义务。保险合同约定，按照保险条款所附”人身保险伤残程度与保险金给付比例表”确定伤残等级，并对照给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金。《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：”保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。该”人身保险伤残程度与保险金给付比例表”不属于国家标准，保险条款对该”人身保险伤残程度与保险金给付比例表”所作的解释不符专业意义，且对投保人、被保险人或者受益人不利。被告提供的保险条款所定的七个级别伤残等级标准，因不具有合理性已被保监会所废止，虽然保监会要求各保险公司对2014年1月1日以后的保险条款要适用该新标准，但是保监会对保险公司要求对已经生效的保险合同，保险公司应当客户服务工作，确保产品的平稳有序进行。因此，本案应当适用保监会与中**学会联合制定的新的鉴定标准及给付比例。根据原告的伤残程度，被告应支付原告的残疾保险金为20%60000元＝12000元。原告的医疗费30311.57元超出20000元的意外伤害医疗保险金额，被告应赔付原告意外伤害医疗保险金20000元。被告应支付原告意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金两项合计32000元。原告诉请过高部分，本院不予支持。被告辩称原告的医疗费用已经由原告所在单位赔偿，但未提供相关证据，本院不予采纳。另外，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：”被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。据此规定，被保险人或者受益人向第三者请求赔偿后，仍然有权向保险人主张保险金。但是”附加意外伤害医疗保险条款（2009）年版”第2.2款约定：”本附加合同适用补偿原则”。该约定减轻或免除了保险人应承担的责任，属于责任免除条款，被告应当对该保险条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但是被告仍然使用正常的字体，并没有进行提示，故该免责条款对原告不生效。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十七条之规定，判决如下：1、被告中国人**南阳市分公司于判决生效后十日内赔付原告刘**保险金32000元。2、驳回原告刘**其他诉讼请求。案件受理费630元，原告刘**负担30元；被告中国人**南阳市分公司负担600元。

上诉人诉称

人保**公司上诉称，刘**提供的医疗费票据系复印件，说明其已经从其他途径得到部分补偿，在此情况下，根据合同约定保险人不应再承担赔偿责任。根据合同约定，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任，因此，被上诉人必须提供医疗费原件，以证明花费医疗费的真实性，否则，上诉人不用承担责任。

被上诉人辩称

被上诉人刘**辩称，医疗费票据已丢失，且被上诉人一审已递交住院病例，住院一日清单能够证明被上诉人所花医疗费的真实性。上诉人所称的我已经报销的说法不属实。被上诉人是否在其他地方报销，不能冲抵减轻保险公司赔偿责任。况且对这一事实举证责任在保险公司，保险公司应举证被上诉人在其他地方获得补偿。附加意外医疗保险，规定适用补偿原则，该条款属于保险公司免责条款，上诉人没有做出足以引起投保重视，也没有以书面和口头形式告知投保人，免责条款不应适用。原判认定事实清楚，处理适当。

本院认为

根据诉辩双方的意见，本院确定本案的争议焦点为：被上诉人的医疗费应否予以支持。

各方当事人均无新的证据出示质证。

本院查明的事实与原审一致。

本院认为，根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条”保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十七条：”保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”上诉人没有在保险合同上对不承担医疗费的免除其责任条款作出足以引起投保人注意的提示，该条款不发生法律效力。被上诉人一审已递交住院病例，住院一日清单能够证明被上诉人所花医疗费的真实性。保险公司二审中没有举证证明被上诉人在其他地方获得补偿。一审支持被上诉人的部分诉讼请求是适当的。上诉人的上诉理由没有证据印证，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费300元由中国人**有限公司南阳市分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月八日