郭艳诉新华**口中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书.doc

审理经过

原告郭*与被告新华人**口中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告郭*的委托代理人张*、被告新华人**口中心支公司的委托代理人郭*、李**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告郭**称，2012年10月，我在被告新华人寿**口中心支公司投了一份健康福星500000元的保险，并在郸**司的办公室签订了保险合同。2013年5月我因病到河**瘤医院住院治疗，花去医疗费60000元左右。按我投保的险种及保险合同的约定，被告应当支付我保险理赔金500000。在我出院后，把所有材料准备齐全交给被告理赔时，被告却因种种原因在2013年9月只支付我总保险理赔数额的百分之十，即50000元后，再也不支付下余理赔款。经我和被告协商无果，诉至法院，请求依法判令被告新华人寿**口中心支公司支付我保险理赔款450000元，并承担诉讼费用。

被告辩称

被告新华人寿**口中心支公司辩称，保单中的重大疾病约定是保险行业的通行做法，根据合同法六十二条及一百二十五条之规定，当合同双方对条款理解有争议时，应当根据行业通行做法和交易习惯认定，因此保险合同条款约定是合法有效的，应当具有法律效力。从投保书上可以看出投保人及原告均签署了本人已阅读了保险条款产品说明书、投保提示书，了解本产品的特点，投保不确定性的字样。在回访中，投保人明确表示条款已明确解释说明，他了解条款的内容。再加上被保险人在理赔访谈记录中明确说明办理保险时业务员把保险条款及责任免除事项都和原告和投保人解释说明了，我公司已完全按法律规定履行了解释明义务。根据相关规定，投保人在相关文书上签字盖章予以确认的，因此保险人的证据完全能说明已经履行了解释说明义务。因为投保人和被保险人均系完全义务能力人，原告没有证据证明在回访时和保险合同签订时存在欺诈和威逼等行为，特别是理赔访谈记录是在保险事故发生后，被告方单独就此事所作出的访谈，原告作为教师应该认识到自己行为的重要性。根据保险法解释二第十三条的规定，我们已经履行了明确说明义务。原告起诉没有事实依据，应依法驳回。原告仅仅提供了病例来说明保险事故的发生，对其所主张的保险人未尽到解释说明义务的主张其没有提供相关证据，应承担举证不能的责任。

本院查明

经审理查明：2012年10月30日，原告郭*与被告新华人**口中心支公司签订了一份健康福星增额终身重大疾病保险保险合同，合同保险责任2，3，1条款约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，山**司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金额，本合同中止，1、基本保险金额的10%，2、本保险实际缴纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，山**司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额（1×3%×保单经过本年度）给付重大疾病保险金额，合同终止。2013年5月24日，原告郭*被确诊为左额叶肿瘤，在河**瘤医院住院治疗，并于2013年6月8日出院。出院后原告郭*依据保险合同向被告新华人**口中心支公司索赔，被告新华人**口中心支公司于2013年给付原告郭*理赔金50000元，并退还保险费27900元，保险合同中止。原告郭*认为被告新华人**口中心支公司应当赔偿其理赔金500000元，双方为此发生纠纷，原告郭*起诉来院。

本院认为

本院认为，原、被告签订的保险合同的合同保险责任2，3，1条款明确约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，山**司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金额，本合同中止，1、基本保险金额的10%，2、本保险实际缴纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，山**司认可的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额（1×3%×保单经过本年度）给付重大疾病保险金额，合同终止。

原告郭*治疗终结理赔时，因原告郭*病发生在保险合同规定的一年内，被告新华人寿**口中心支公司按该合同保险责任第2，3，1条款规定履行了其应尽义务，赔偿原告郭*应当得到的理赔款，并退还了保费，保险合同中止。原告郭*以被告新华人寿**口中心支公司在签订保险合同时，保险公司工作人员未对其尽到释名义务，请求依法判令被告新华人寿**口中心支公司继续履行合同支付下余450000元理赔款的诉讼请求，因保险条款中未约定，本院不予支持。被告新华人寿**口中心支公司提供的原、被告签订的保险合同、电话回访录音、理赔访谈录音、保险批单-保险理赔批注，证明该公司工作人员已向原告郭*尽到了释名义务，并证明该公司已完全履行了保险合同规定义务的观点，本院予以采信。依照《中华人民共和国共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告郭*的诉讼请求。

案件受理费6000元，由被告郭*负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一四年九月十三日