上诉人都邦财产保**河南分公司与被上诉人司怀照保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人都邦财产保**河南分公司与被上诉人司怀照保险合同纠纷一案，司怀照于2015年3月16日向河南**民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金共计24万元，本案诉讼费由被告承担。河南**民法院于2015年8月18日作出（2015）新密民一初字第841号民事判决。都邦财产保**河南分公司不服原判，向本院提起上诉，本院于2015年10月12日受理后依法组成合议庭，于2015年11月24日公开开庭审理了本案。上诉人都邦财产保**河南分公司的委托代理人贺露露到庭参加诉讼，被上诉人司怀照经本院传票合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明，原告司**在郑州凯**限公司上班。2013年2月25日，该公司为原告购买了两份被告保险公司的意健显卡式保险，每份保险包含意外身故10万元、意外伤害医疗2万元、意外残疾10万元，保险期间自2013年2月26日至2014年2月25日，原告公司向被告保险公司缴纳200元。2013年3月20日21时50分左右，原告司**无证酒后驾驶无牌号摩托车由西向东行驶到新密市超化镇樊寨火车站路段时，与赵**东尾西停放在公路南侧的豫D38653号重型半挂牵引车相撞，致原告司**和纪**受伤，造成伤二人、车损二台的交通事故。2013年4月9日，经新密市公安局交巡警大队认定，原告司**负主要责任，赵*负次要责任，纪**无责任。事故发生后，原告先后在新密市中医院住院治疗25天，在郑州**民医院住院治疗26天，河**民医院住院治疗38天，共计89天，共计花费133520.82元。2014年3月27日，郑州天平法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书鉴定意见为原告司**因交通事故致残，伤残等级评定为六级伤残、十级伤残和十级伤残，原告花费鉴定费700元。2014年6月24日，河南**矫形器司法鉴定所鉴定意见书鉴定意见为原告安装国内普通型右侧义眼需人民币5800元，义眼每三年需更换一次，原告花费鉴定费1500元。现原告诉至本院，要求依法判令被告保险公司赔偿意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金共计24万元，本案诉讼费由被告承担。

一审法院认为

原审法院认为，原告司怀照向被告保险公司购买了两份意健显卡式保险，原、被告之间保险合同依法成立有效。原告因意外伤害受伤致残，被告应当按照合同约定在保险责任限额内向原告承担赔付责任。被告辩称原告醉酒无证驾驶无牌号摩托车属于合同约定的免责条款，但该免责条款属于格式条款，被告保险公司在订立合同时应当在保险单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，被告未提交证据说明其确已尽到明确说明、提示义务，因此该免责条款中醉酒无证无牌照驾驶属于免责范围的内容不产生效力，对于原告司怀照要求被告保险公司承担保险责任的诉讼请求该院予以支持。原告请求的医疗费133520.82元有票据为证，该院予以支持；住院伙食补助费、营养费参照河南省上年度机关工作人员出差伙食补助标准30元／天、营养费10元／天，住院期间的伙食补助费、营养费为3560元（30×89＋10×89）；原告请求的更换义眼费用87000元（5800元×（80-35）÷3］，该院予以支持；原告请求的残疾赔偿金，参照河南省上年度农村居民人均纯收入9416.10元的52%（伤残系数）计算20年为97927.44元（9416.10元／年×20年×52%）；原告系郑州凯**限公司职工，误工费参照河南省上年度制造业职工年平均工资34058元，计算至定残前一日为34711.17元（34058元／年÷365×372天）；原告请求的护理费按一人护理，参照河南省上年度居民服务业和其他服务业职工平均工资计算为6942.49元（28472元／年÷365×89天）；被抚养人生活费，参照河南省上年度农村居民人均年生活消费支出6438.12元，母亲杨*64岁，计算为26782.57元（6438.12元／年×16年÷2人×52%），儿子司*琦7岁，计算为18413.02元（6438.12元／年×11年÷2人×52%），女儿司**9岁，计算为15065.20（6438.12元／年×9年÷2人×52%），以上共计423922.71元。已超出原告司怀照投保保险的意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金24万元，对超出部分该院不予支持，由被告都邦**公司在保险责任限额内承担240000元。

原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）第十三条第一款、最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条之规定，判决：被告都邦财产保**河南分公司赔付原告司怀照意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金共计240000元，限于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4900元，由被告都邦财产保**河南分公司负担。

上诉人诉称

原审判决宣判后，都邦财产保**河南分公司不服该判决向本院提起上诉称，一、原审法院适用法律错误，导致认定事实错误。上诉人已经对被上诉人保险合同条款中所涉及的免责条款尽到了如实告知的义务。第一、合同纠纷条款对于无证、醉酒等免责事实属于法律明文规定的免责事由，无需专门针对于被保险人进行提示义务。第二、被保险人所购买的意外险卡单生效必须通过被保险人自助激活进行操作，其激活流程均需要客户通过电脑操作并了解免责事由后才能进行下步操作，因此对于条款所涉及到的无证、醉酒等免责事由公司已经尽到了如实告知义务。二、原审法院未遵守双方合同约定，导致枉法裁判。被上诉人在上诉人处投保都邦汇祥卡A款，依据双方合同约定，第一、卡单保险金额应按照被保险人从事职业类别计算其最终保险赔偿款，而非原审法院简单的累加计算。第二、依据双方合同约定，被上诉人涉及伤残的，应按照双方合同约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行计算，而非被上诉人单方面委托鉴定机构所做鉴定并按照其鉴定结果计算伤残赔偿金。综上，请求撤销一审判决或发回重审。本案二审的诉讼费用由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人司怀照庭审后提交答辩意见称，1、被上诉人并未进行自助激活，该卡系上诉人代为激活。被上诉人并不知道激活流程和免责条款、甚至连激活卡都是在事故发生后才取得。上诉人未提供证据证明其已尽到明确提示及解释说明义务，该条款依法不产生效力，因此上诉人应当依法赔偿被上诉人司怀照的损失。2、投保时上诉人仅说100元保22万元，并未告知需按职业类别或给付比例表赔偿。据保监会的废止通知【保监发（2013）46号】，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》【保监发（1999）237号】于2013年6月4日已经废止。且依《保险法解释二》第9条规定，按职业类别、残疾程度给付保险金即“比例赔付条款”属免责条款，未进行提示并明确解释说明的，该条款不产生效力，被上诉人的损失已远远大于保险额度，上诉人应当全额给付意外伤害残疾保险金和意外伤害医疗保险金。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。

二审中，上诉人都邦财产保**河南分公司提交了证据1、都邦汇祥意外伤害激活卡范本，拟证明无证醉酒驾驶无牌照摩托车辆属于保险公司的免责事由。正常赔偿范围内的保险金计算标准，A保险基数乘以保险系数；B应该到保险人指定或者认可的医院；C购买两份保险时应当分别计算保险金额后相加。证据2、都邦汇祥卡A款激活过程光盘，拟证明保险公司就免责条款已尽到提醒投保人充分注意的义务。

被上诉人司怀照庭审后发表质证意见，1、两份证据都不是一审庭审结束后新发现的证据，不属于二审中的“新证据”，依法不应当采纳。2、两份证据都是上诉人单方制作，容易改动，不符合证据真实性的要求；且都不是被上诉人投保时使用的文件，与本案无任何关联性，不能证明上诉人在投保时履行了解释说明的义务。3、两份证据都不能证明两份意外险是被上诉人自助激活。上诉人所述“被保险人自行激活”不是事实，其在投保时既没履行基本的告知义务，更没履行法定的解释说明义务。

本院认为

根据《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》及相关法律规定，经审查本院认为，对都邦财产**限公司河南分公司二审中提交的证据的真实性予以认可，但该两份证据不能证明其已经尽到了提示义务，亦不能证明已经预先确定了司怀照的职业类别。

本院二审经审理查明的事实同原审法院相一致。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，都邦财产保**河南分公司提供的证据并不足以证明其与司怀照订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起司怀照注意的提示，亦未提供充分的证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向司怀照作出明确说明，因此原审法院认定该免责条款中醉酒无证无牌照驾驶属于免责范围的内容不产生效力，对于司怀照要求都邦财产保**河南分公司承担保险责任的诉讼请求该院予以支持并无不当。都邦财产保**河南分公司称根据双方合同约定，司怀照投保的都邦汇祥卡A款的卡单保险金额应按照被保险人从事职业类别计算其最终保险赔偿款，被上诉人涉及伤残的，应按照双方合同约定人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行计算，因都邦财产保**河南分公司未提供充分的证据证明其预先对司怀照的职业类别进行确定，亦未提供充分的证据证明其预先向司怀照说明人身保险残疾程度的认定标准及保险金给付比例，故本院对该上诉意见不予采纳。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4900元，由都邦财产保**河南分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月十日