高麦换与中国人寿保**惠山支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿保**惠山支公司（以下简称人寿惠山支公司）因与被上诉人高麦换保险合同纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院（2014）惠商初字第0903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

一审原告诉称

高麦换一审诉称：无锡**有限公司（以下简称永**司）为其在人**支公司投保了《国寿高危人员团体人身意外伤害保险》。2013年7月16日，高麦换在上下班途中发生交通事故，造成十级伤残，产生医疗费损失17903.27元。故诉至原审法院，请求判令人**支公司赔付医疗费17903.27元、伤残保险金6000元及就业保险金4000元，合计27903.27元。诉讼过程中，高麦换变更诉讼请求为，请求判令人**支公司赔付医疗费17903.27元、伤残保险金18000元及就业保险金12000元，合计47903.27元。

一审被告辩称

人**支公司一审辩称：对伤残保险金18000元和就业保险金12000元没有异议；根据保险条款约定，人**支公司仅赔付每次意外伤害造成的扣除非医保用药后的实际支出的医疗费，高麦换的医疗费已由侵权人支付，不存在实际支出的医疗费，不应赔付医疗费。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2013年4月9日，永**司为包括高**在内的122名员工在人**支公司投保国寿高危人员团体意外伤害保险。总保险金额为39040000元，保险期间为1年，指定生效日为2013年4月10日。人**支公司在投保单备注栏载明“保额30万／2万／人，免赔额100元／次，赔付比例80%”，永**司在投保人声明栏盖章确认，人**支公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，永**司已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。

2013年7月16日18时40分许，魏*驾驶车牌号码为苏B×××××的小型客车，沿蓉东村道由西向东行驶至东环路口右转弯时，与右侧同向高麦换驾驶的自行车发生碰撞，致两车损坏，高麦换受伤。后经交警部门认定，魏*负事故全部责任，高麦换不负事故责任。事故发生后，高麦换入住中国人**○一医院，产生医疗费17903.27元。

2014年6月12日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出锡劳工鉴（2014）012940号劳动能力鉴定结论通知书。该通知书载明，高麦换的致残程度鉴定为十级。

另查明：意外伤害保险责任条款关于意外伤害××作出如下约定：“被保险人无论一次或多次遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）确定的××等级及《××给付标准》（见附表）的规定给付××保险金、伤残就业保险金及护理保险金”。《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）表载明，十等级××的××保险金额为6000元，伤残就业保险金额为4000元，护理保险金额为0元。

意外伤害医疗保险责任条款约定：“被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院进行诊疗，除另有约定外，本公司按被保险人实际发生并支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除100元的免赔额后，在本合同约定的意外伤害医疗保险金额范围内，按投保时确定的给付比例给付医疗保险金”。

庭审中，高麦换确认苏B×××××号小型客车方已向其赔付医疗费17301.17元，另向法庭提交金额为602.1元的医疗费发票原件用以证明该费用系自己支付。

上述事实，有投保单、交通事故认定书、医疗费发票、鉴定结论通知书及庭审笔录等在卷佐证。

一审法院认为

原审法院认为：人**支公司对高**主张的伤残保险金18000元及伤残就业保险金12000元没有异议，原审法院予以认可。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为，包括人寿保险、××保险、意外伤害保险等保险业务。作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，故原审法院对人**支公司主张高**没有实际支出医疗费，不应理赔的抗辩不予采纳。人**支公司应当向高**赔付医疗费用。**公司确认人**支公司就免责条款作了明确说明，故医疗费应在高**实际发生并支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用基础上，扣除100元的免赔额后，按80%予以赔付。人**支公司未提供相应证据证明高**的医疗费中非医保用药的种类、金额及相应的替代药物，故高**的医疗费应在17903.27元的基础上扣除100元后按80%赔付即14242.62元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：一、中国人寿保**惠山支公司于判决生效后10日内向高**支付保险赔偿金44242.62元。二、驳回高**其他诉讼请求。

上诉人诉称

人**支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、涉案医疗保险属于费用补偿型保险，医疗费用的赔付应当适用损失补偿原则，其不应赔付高麦换未实际支出的医疗费用。二、根据保险条款约定，赔付的医疗费用应当扣除非医保部分。请求法院发回重审或者依法改判。

被上诉人辩称

高**辩称：一、医疗费用的赔付不应当适用损失补偿原则。二、人**支公司要求扣除非医保医疗费用的主张于法无据。故请求法院驳回上诉人诉请，维持原判。

上述一审查明的事实，二审予以确认。

经当事人确认，本案争议的焦点：一、涉案医疗费用的赔付是否应当适用损失补偿原则。二、赔付的医疗费用是否应当扣除非医保部分。

本院认为

本院认为：关于争议焦**，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，故人身保险不适用损失补偿原则。而意外伤害保险属于人身保险的一种，故意外伤害保险同样不适用损失补偿原则。人**支公司提出高麦换未实际支出的医疗费用不应赔付的主张，本院不予支持。

关于争议焦点二，由于人**支公司无法提供医保范围内替代药品的清单，无法证明医保范围内的医疗费用，故本院对于人**支公司要求扣除非医保医疗费用的主张亦不予支持。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费998元，由人**支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月二日