王**与阜**医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人阜**医院因与被上诉人王**医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省阜宁县人民法院（2015）阜民初字第00132号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。

一审法院查明

一审法院经审理查明：2011年11月29日，王**因××右髋部疼痛、活动受限渐加重二年余、不能行走两个月”至阜**医院住院治疗，入院诊断为右股骨头无菌坏死、银屑病，于2011年12月1日在硬膜外麻醉下行右侧全髋关节置换术，术后予抗感染及对症治疗，同年12月3日出院。2011年12月4日至8日，王**第二次入住阜**医院予以抗感染及对症治疗。王**术后1个月手术处疼痛并逐渐加重，予青霉素输液治疗，未见好转。2012年5月6日，王**因××右髋部间隙性疼痛5个月”第三次入住阜**医院治疗，诊断为右髋臼低毒感染，予抗感染及对症治疗，同年5月18日出院。2012年8月15日，王**第四次在阜**医院住院治疗，诊断为牛皮癣性关节炎，予抗感染及对症治疗，同年9月9日出院。2012年9月18日至10月7日、2012年11月12日至12月2日，王**先后两次在阜**医院住院予抗感染及对症治疗。

2013年1月30日，阜**医院与王**签订和解协议书，约定：1、医方一次性补偿、赔偿患方30000元，就患方在医方治疗过程中和治疗过程后，双方的争议一次性结清，余无纠葛；2、无论患方在医方治疗过程中，医方是否有过错、缺陷，患方表示一概不予追究；3、本协议签订后，医、患双方一次性全部事项一次性结清，同时患方表示对此次事件不再追究医方任何责任（包括民事、行政等）；4、本协议双方签字后，单方不得违约，单方违约，除退还对方款项外，承担对方违约金50000元。本协议自双方签字后生效。阜**医院、王**及其妻子戚**、儿子王**分别在协议书上签名、捺印。协议签订后当日，王**即收到阜**医院支付的30000元并出具收条。

一审法院另查明，王**系农业户口，2011年11月29日至安**院住院治疗前，长年在外从事木工工作。

在一审审理过程中，根据王**的申请，一审法院委托盐城市医学会对阜**医院医疗行为有无过错、过错行为与损害后果是否存在因果关系及原因力大小等进行鉴定。盐城市医学会于2016年1月14日出具盐医损鉴（2015）18号医疗损害鉴定书，鉴定书分析说明部分载明：××患者第一次入院后经常规术前检查，诊断为右股骨头无菌坏死、银屑病正确，手术指征明确，全髋关节置换术正确，术后治疗措施正确，符合医疗规范和常规。根据专家分析意见医方存在以下不足：1、根据**生部相关规定，医方不具备人工髋关节置换术资质。2、医方无术前讨论记录，对银屑病未做治疗措施，术前准备不到位，沟通不到位。3、并发症发生后缺乏细菌学检查、免疫指标检查，会诊制度不到位。××病人无发热，局部无红肿、热痛，常规血检查、C反应蛋白检查正常的情况下，考虑低毒感染依据不足。××患者目前的状况有一定因果关系，但患者目前的关节疼痛及活动受限考虑系人工髋臼松动有关，松动的主要原因考虑骨质疏松、人工关节金属致敏、治疗银屑病使用药物影响人工假体骨长入可能。故医方承担同等责任。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王**目前构成七级伤残。建议王**可进行右侧人工全髋关节翻修术，有关费用约100000元左右。”鉴定意见：阜**医院对王**的诊疗行为有过错，诊疗过错行为与王**人身损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素，王**构成七级伤残，建议王**可进行右侧人工全髋关节翻修术，有关费用约100000元左右。王**支付鉴定费2200元。

另根据王**的申请，一审法院委托盐城**民医院司法鉴定所对其伤残等级及误工、护理、营养期限进行鉴定。该所于2016年1月15日出具盐阜司法（2016）临鉴字第002号司法鉴定意见书，鉴定结论：被鉴定人王**因右全髋关节置换术后出现右髋部疼痛，右髋关节活动受限等，其右髋关节目前功能受限程度已符合人损九级伤残，其本次右全髋置换术后的误工、护理（单人）、营养期分别为210日、150日、150日。王**支付鉴定费1300元。

一审法院认为

一审法院认为：本案的争议焦点为：（一）阜**医院对王**的医疗行为有无过错？如有医疗过错，医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系及原因力大小；（二）阜**医院和王**于2013年1月30日签订的赔偿协议书是否显失公平、能否予以撤销；（三）残疾赔偿金与后续治疗费能否同时予以支持；（四）王**的损害赔偿标准和范围如何确定。

（一）关于阜**医院对王**的医疗行为有无过错？如有医疗过错，医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系及原因力大小的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、××患者损害后果存在因果关系承担举证责任。对于盐**学会出具的医疗损害鉴定书，王**对医方承担同等责任有异议；阜**医院认为分析说明的原因与鉴定意见明显矛盾，医方存在的不足主要体现在程序上，与损害后果没有直接的因果关系，双方均申请重新鉴定。对于盐城**民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，王**认为遗漏了后续治疗费用，构成九级伤残的损伤程度结论不符合客观事实，应按医疗事故分级标准来确定伤残程度，为此申请重新鉴定；阜**医院认为营养期是指住院期间，150日的营养期明显属于越权，没有区分护理的级别，护理期限150日不客观，请求法院对不合理部分进行调整。一审法院认为，根据《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。上述司法鉴定程序合法，鉴定结论符合本案事实，现王**和阜**医院均未能提供证据证明存在需要重新鉴定的法定情形，故对双方提出的重新鉴定申请，不予准许。

盐医损鉴（2015）18号医疗损害鉴定书已经认定，阜**医院对本起医院损害存在以下过错：1、阜**医院不具备人工髋关节置换术资质。按《江苏省手术分级目录》，髋关节置换术为四级手术，原则上应该由三级医院开展该项手术，有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。2、阜**医院无术前讨论记录，对银屑病未做治疗措施，术前准备不到位，沟通不到位。3、并发症发生后缺乏细菌学检查、免疫指标检查，会诊制度不到位。××病人无发热，局部无红肿、热痛，常规血检查、C反应蛋白检查正常的情况下，考虑低毒感染依据不足。参照上述鉴定意见，阜**医院存在不具备手术资质、术前准备不到位、术后并发症诊断不准确等不足，导致王**所患××在始发、术后并发症阶段没有被准确的诊断和对症治疗，对王**××的及时治疗客观上产生一定的不利影响，具有一定的过错，与王**目前的损害后果有因果关系。同时，王**××自身因素的发展也对其损害后果存在一定的因果关系。盐城市医学会作出的医疗损害鉴定书关于××阜**医院对王**的诊疗行为有过错，过错行为与王**的人身损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素”的结论符合客观事实，作为定案依据，故双方应对王**的损失各承担50%的责任。

（二）关于2013年1月30日的赔偿协议书是否显失公平、能否予以撤销的问题。《中华人民共和国民法通则》第五十九条规定：××下列民事行为，一方有权请求人民法院或者仲裁机关予以变更或者撤销：（一）行为人对行为内容有重大误解的；（二）显失公平的。被撤销的民事行为从行为开始起无效”。原、被告虽然签订了赔偿协议，在医疗损害赔偿协议中，阜**医院处于优势地位，王**作为普通公民对医疗知识认知有限，对阜**医院的过错及其遭受的损害结果无充分预见，且协议赔偿的数额明显低于阜**医院实际应承担的数额，损害了王**的合法权益，属于显失公平，故原、被告签订的赔偿协议属于可撤销民事法律行为。原、被告达成赔偿协议至今虽超出行使撤销权的除斥期间一年，但王**诉称签订赔偿协议时并不知晓构成残疾。一审法院认为，除斥期间应当自王**知道或者应当知道权利受到侵害之日起起算。王**作为普通公民，缺乏医疗知识，双方签订赔偿协议时，并未对王**作伤残鉴定，王**并不知晓其构成伤残，亦不知晓协议确定的赔偿金额明显低于其应得赔偿，现王**经鉴定构成伤残，行使撤销权的除斥期间应自作出鉴定之日起起算，故王**主张撤销赔偿协议并未超出一年的法定除斥期间，该赔偿协议依法可以撤销。

（三）关于王**主张的残疾赔偿金与后续治疗费能否同时予以支持的问题。伤残等级评定与后续治疗费并不存在矛盾，不能机械认为两者只能择一弃一。王**经鉴定构成九级伤残，该结论是对王**目前伤残程度的确认，现王**因伤残造成其收入的减少，故应当对其收入减少作出补偿，残疾赔偿金的功能即是对伤残者收入减少的补偿，故对王**关于残疾赔偿金的赔偿请求，应予支持。关于阜**医院提出的经后续治疗，王**的伤残等级可能降低辩解意见，一审法院认为，王**的后续治疗尚需过程，其作为残疾者，为弥补其收入的减少，避免造成生活的困难，无论经后续治疗伤残等级是否减少，都应当先行赔偿其残疾赔偿金。如王**经后续治疗，伤残等级确实降低，阜**医院可另行主张返还。在医疗损害鉴定意见中，对王**的后续治疗费已作出明确结论，且该费用是必然发生的费用，与残疾赔偿金并不矛盾，依法予以支持。

（四）关于王**损害赔偿标准和范围如何确定的问题。阜**医院认为对王**的赔偿应按江苏省2011年度农村居民标准计算。王**虽系农业户口，但长期在外从事木工工作，其主要收入来源并非务农，故其相关损失应按城镇居民标准计算。根据《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条之规定，××受诉法院所在地上一年度”的××上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，因2015年度江苏省国民经济和社会发展统计公报尚未发布，故对王**的赔偿应按江苏省2014年度城镇居民的相关标准计算。

对王**因遭受医疗损害造成的合理损失，一审法院确认如下：住院伙食补助费1660元、营养费1500元、护理费9000元、误工费19760.71元、残疾赔偿金137384元、精神损害抚慰金10000元、交通费1000元、后续治疗费100000元，合计280304.71元。

综上，一审法院遂判决：一、撤销王**与阜**医院于2013年1月30日达成的关于阜**医院赔偿王**30000元的赔偿协议。二、王**因遭受医疗损害造成的损失：住院伙食补助费1660元、营养费1500元、护理费9000元、误工费19760.71元、残疾赔偿金137384元、精神损害抚慰金10000元、交通费1000元、后续治疗费100000，合计280304.71元，由阜**医院赔偿140152.36元，扣减已支付的30000元，尚需支付110152.36元。限于判决生效后10日内履行完毕。三、驳回王**的其他诉讼请求。案件受理费1200元、鉴定费3500元，合计4700元，由王**负担1470元，由阜**医院负担3230元。

上诉人诉称

上诉人阜**医院不服一审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1.上诉人与被上诉人于2013年1月30日签订的赔偿协议书是合法有效、公平、合理，不具有可撤销的理由。该赔偿协议是在阜宁县公安局新城派出所干警多次主持调解的基础上达成的，双方当事人对伤害结果、具体赔偿数额都十分清楚。被上诉人为达到赔偿目的，一直占据上诉人病房，并多次到卫生管理部门上访，此时被上诉人是强势地位，上诉人却是弱势地位。按签订协议时标准，上诉人赔偿数额不到3万元，而协议约定上诉人赔偿3万元，加上上诉人承担的医疗费，上诉人承担费用达到5万元左右，根本存在被上诉人所说的显失公平。2.被上诉人是农业户口，一直居住在农村，从事农业，一审按城镇标准计算被上诉人相关费用错误。3.一审适用法律错误且程序违法。被上诉人在一审中并没有提出撤销2013年1月30日双方签订的赔偿协议的诉讼请求，一审法院主观臆断，直接判决撤销该协议是错误的。4.一审法院支持1万元精神损害抚慰金和10万元后续治疗费错误。请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人王**答辩称：1.一审判决认定上诉人属于优势地位，损害被上诉人合法权益正确，被上诉人多次治疗未好转，不存在被上诉人占据上诉人的病床、到卫生管理部门上访。2.被上诉人在劣势地位下，没有考虑到构成伤残和上诉人的医疗行为构成医疗事故的情形下，并且以为根据上诉人的表述能够治愈的情况下，才达成3万元的协议，该协议明显属于欺诈、显失公平、不合理的可撤销协议。3.一审判决认定被上诉人在治疗前从事木工工种正确，一审法院是在调查了被上诉人所在地的居委会村干部、邻居等客观事实的基础上作出认定。4.被上诉人是在一审庭审中提出撤销2013年1月30日赔偿协议的诉讼请求，并非是在起诉时提出，因为被上诉人起诉时，要考虑伤残以及医疗事故的等级，在得出准确的损失时，可以扣除已经获得的赔偿，而一审时上诉人以该医疗事故已经获得赔偿作为抗辩理由，被上诉人因此才提出撤销该协议，属于在诉讼过程中诉讼请求的变更。5.精神抚慰金是法院酌情考虑的问题，法律并没有禁止性的规定，属于法官内心确信，因此不存在是否错误的说法。6.后续治疗费10万元是基于鉴定结论得出来的，不存在适用法律错误的问题。综上，一审法院判决认定事实正确，适用法律正确，程序也没有违法，是公正、客观的判决。

本院查明

本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同，对一审法院查明的事实本院予以确认。

二审另查明，一审法院在2015年4月23日和2016年3月3日的开庭审理中，被上诉人王**均明确增加诉讼请求××要求撤销2013年1月30日双方签订的赔偿协议”，上诉人亦对该增加的诉讼请求予以答辩。

本院认为

本院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错，应当承担相应的赔偿责任。本案争议的焦点是：1.案涉2013年1月30日的赔偿协议书能否予以撤销；2.一审法院按照城镇居民标准计算王**的残疾赔偿金和误工费是否合理；3.一审法院认定的精神抚慰金和后续治疗费是否合理；4.一审审理程序是否合法。

关于争议焦**，案涉赔偿协议书能否撤销问题。根据《中国人民共和国合同法》第五十四条规定××因重大误解订立的合同或者在订立合同时显失公平，当事人一方有权请求人民法院变更或者撤销”。案涉赔偿协议书是上诉人阜**医院和被上诉人王**于2013年1月30日签订，在此之前，被上诉人于右侧全髋关节置换手术后多次在安**院治疗，主要进行抗感染及对症治疗，一直持续至2012年12月2日。

盐**学会于2016年1月14日出具医疗损害鉴定书，认定××医院在病人几次入院后无发热，局部无红肿、热痛，常规血检查、C反应蛋白检查正常的情况下，考虑低毒感染依据不足；患者目前的关节疼痛及活动受限考虑系人工髋臼松动有关，松动的主要原因考虑骨质疏松、人工关节金属致敏、治疗银屑病使用药物影响人工假体骨长入可能”，并最终确认××医院对王**的诊疗行为有过错，诊疗过错行为与王**人身损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素，王**构成七级伤残，建议王**可进行右侧人工全髋关节翻修术，有关费用约100000元左右”。阜**民医院司法鉴定所于2016年1月15日出具司法鉴定意见书，认定××王**右髋关节功能受限构成人损九级伤残”，并确定了相关误工、护理、营养期限。

至此，被上诉人才掌握其身体损害原因、程度及造成损害的因素，上诉人亦才获悉被上诉人术后不适的真正原因。根据相关法律规定，被上诉人应当获得的赔偿金额远超出双方在涉案协议中约定的赔偿金额。上诉人与被上诉人在没有明确上诉人在诊疗过程中是否具有过错以及过错程度，以及未能明确被上诉人受到哪些损害及程度的情形下，签订案涉赔偿协议，约定赔偿金额为3万元，且未说明该赔偿金额是如何确定及具体组成，应认定该协议对被上诉人显失公平。故一审法院以××王**在签订协议时不知晓其构成伤残，以及协议确定的赔偿金额明显低于其应得赔偿”为由，认定上述协议属于法律规定的××显失公平”情形，并根据被上诉人的诉请依法撤销该协议，符合法律规定。

关于争议焦点二，一审按城镇居民标准计算被上诉人相关损失是否合理。一审查明××被上诉人在住院治疗前长年在外从事木工工作”，该事实有阜宁县**民委员会出具的证明以及一审法院制作的王**的调查笔录予以证明，被上诉人在二审中进一步陈述××其在阜宁县当地从事木工工作，后到河南省做木工，因身体患病回家做手术”。故应当认定被上诉人主要收入来源于非农业。一审法院以城镇居民人均可支配收入为标准支持被上诉人残疾赔偿金和误工费，具有事实依据。

关于争议焦**，一审判决支持被上诉人精神抚慰金和后续治疗费是否合理。经阜**民医院司法鉴定所司法鉴定，涉案医疗行为造成被上诉人身体损害，构成人损九级伤残；经盐**学会鉴定××上诉人的诊疗过错行为与王**损害后果之间存在因果关系，承担同等责任；建议王**可进行右侧人工全髋关节翻修术，费用约100000元”。上述两鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，涉案司法鉴定意见真实客观，可以作为定案依据。一审法院依据案涉司法鉴定意见并结合被上诉人的损害结果以及上诉人的过错程度，支持被上诉人后续治疗费10万元，并酌情支持被上诉人精神抚慰金1万元，并无不当。

关于争议焦点四，一审审理程序是否合法。上诉人提出××被上诉人在一审中并没有要求撤销案涉赔偿协议，一审判决撤销该协议系法律适用错误”，经查，被上诉人在一审庭审中明确增加诉讼请求，要求撤销案涉赔偿协议，上诉人亦进行了答辩。故一审审理程序合法，上诉人的上诉理由缺乏事实依据，本院不予支持。

综上，上诉人阜**医院的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1205元，由上诉**康医院负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年五月六日