朱**与中国平安**司无锡分公司、李*机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

审理经过

2014年11月4日，朱**之原审法院称：2012年2月21日，李*驾驶登记为李*自己所有的苏B×××××的轿车沿震泽路由西向东行驶至无锡市人民检察院教育基地门口，遇同向行驶的其驾驶的苏B×××××二轮摩托车向左变更车道，结果发生碰撞，致使其受伤、车辆损坏的交通事故。其受伤后被送往医院进行抢救治疗。该事故经交警部门认定李*与其负事故的同等责任。另苏B×××××已向平**司投保了交强险和商业第三者责任险、不计免赔险。现其治疗结束，请求判令：1、被告赔偿医疗费472509元，住院伙食补助费3260元，营养费2400元，护理费7200元，误工费27000元，残疾赔偿金75561元，精神损害抚慰金费5500元（要求在交强险范围内优先赔偿），交通费3000元，合计596430元；其中先由平**司在交强险限额内赔偿12万元，超出部分由平**司在商业第三者责任险按50%的比例赔付238215元，不足部分由李*承担赔偿责任，2、案件受理费、鉴定费由被告承担。

一审被告辩称

被告平**司辩称：对事故的真实性、事故责任认定及车辆投保情况无异议。事故发生后其已垫付1万元。同意商业险按50%的赔偿比例赔偿，但根据保险合同及相应条款，要求在朱**全部医疗费部分扣除20%的非医保用药。案件受理费及鉴定费其不承担。

被告李*辩称：对朱**诉称的基本事实无异议。事故发生后其已垫付医疗费182676.52元，要求一并处理。因平**司未提供相应的要扣除非医保用药的清单，且有关保险条款为格式条款，未向其进行解释说明，故不同意平**司要求扣除20%非医保用药的意见。

一审法院查明

原审法院审理查明：2012年2月21日17时15分许，李*驾驶车牌号为苏B×××××的轿车，沿震泽路由西向东行驶至无锡市人民检察院教育基地门口时，遇同向朱**驾驶未定期进行安全技术检验的车牌号码为苏B×××××的普通二轮摩托车向左变更车道，结果发生碰撞，致朱**受伤、车辆损坏。2012年5月18日，无锡市**队滨湖大队出具《事故认定书》对上述事实进行了载明并认定：李*、朱**应负事故的同等责任。朱**受伤后至无**民医院住院治疗，住院期间李*垫付医疗费182676.52元，平安公司垫付医疗费1万元。因未获相应赔偿，朱**遂诉至原审法院，诉请如前。

原审另查明：苏B×××××小型轿车登记车主亦为李*。该车在平安公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险（含不计免赔险），其中死亡伤残赔偿限额为11万元、医疗费用赔偿限额为1万元，商业第三者责任保险赔偿限额为30万元。保险期间均为自2011年6月10日零时起至2012年6月9日二十四时止。

在审理过程中，朱**向原审法院提出申请，请求对其精神损伤及因果关系、伤残等级、护理期限、营养期限、误工期限进行鉴定。原审委托无锡**生中心司法鉴定所对朱**精神损伤及因果关系进行了鉴定。该所于2015年1月25日出具法医××鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人朱**2012年02月21日外伤事故引发了‘脑外伤所致精神障碍（器质性神经症样综合征）’，与本次外伤事故所引发的脑外伤存在直接关联关系。其精神损伤的残情目前符合《道标》（GB／18667-2002）十级伤残的评定条件。”后原审又委托无**西医结合医院司法鉴定所对朱**伤残等级、护理期限、营养期限、误工期限进行了鉴定。该所于2015年4月7日出具鉴定意见书，鉴定意见为：“1、被鉴定人朱**颅脑损伤（行开颅手术后修补）的伤残等级评定为十级；2、被鉴定人朱**的误工期评定为270日，营养期评定为120日，护理期评定为120日。”鉴定过程中，朱**支付鉴定费用5711元。

庭审中，双方一致确认本次事故中朱**的住院伙食补助费为2934元，营养费为2160元。对朱**主张的医疗费472509元，李*与平安公司意见为事故发生当天的票据上病人姓名与朱**有出入，另有36120元人血白蛋白与医嘱不能印证。2012年2月24日、3月27日，2014年2月24日、26日四张票据（合计金额1273元）没有相应医嘱印证，不予认可。对朱**主张的护理费7200元，李*与平安公司意见为应按每日50元的标准计算为6000元。关于误工费，因无法提供相应具体损失金额的相关证据，朱**请求依法按照2014年最低工资标准计算9个月为14670元。李*与平安公司意见为朱**未提供证据，无法证明其受伤前有工作收入，应进一步补充证据，否则对误工费不予认可，相关补充证据由法院审核认定。对朱**主张的残疾赔偿金75561元，李*与平安公司意见为朱**受伤不足以导致精神伤残，仅认可肢体伤残十级，故残疾赔偿金认可68692元。对朱**主张的精神损害抚慰金5500元，李*与平安公司意见为按双方责任认可2500元。关于交通费，李*与平安公司意见为对朱**提供的交通费发票关联性合理性有异议，仅认可500元。

为支持诉请，朱**向原审法院提供了医疗费发票、收据，门诊病历，住院费用清单，长期及临时医嘱，另外还补充提供了《聘用合同续签书》、《工伤认定决定书》、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》、《情况说明》各一份。相关医疗费票据载*，医疗费用总额为472509元，其中36120元注射用白蛋白为18张收据（2012年14张、金额合计33800元，2014年4张、金额合计2320元）。2012年2月24日收据载*事由为气切套管、金额225元，2012年3月27日收据载*收款事由为铝管、金额198元，2014年2月24日手工发票项目内容为弹力袜、金额270元，2014年2月26日手工发票项目内容为药、金额580元。该22张票据均系无**达药店出具。朱**称：白蛋白共计使用了70支，18张白蛋白收据载*的为69支，2014年2月26日580元的手工发票是一支白蛋白；2012年2月24日、3月27日的两张手工发票的项目内容是当时其气管切开医生让家属购买的，2014年2月24日的手工发票的弹力袜是为减轻腿部肿胀医生建议其购买的。另外，临时医嘱单显示2012年2月24日临时医嘱有气管切开术，长期医嘱单显示2012年2月22日8时47分至2月23日9时45分每八小时静脉滴注人血白蛋白10g，2012年2月23日9时43分至3月9日12时18分每八小时静脉滴注白蛋白50ml，2012年3月9日12时17分至3月19日14时35分每天注射两次白蛋白50ml。2014年2月26日9时42分至3月3日9时44分每日一次静脉滴注人血白蛋白50ml。《聘用合同续签书》甲方为无锡**心小学（以下简称雪**学），乙方为朱**，落款日期为2011年8月1日，其内容如下：“经甲、乙双方协商一致，同意于2011年8月1日续签2010年8月1日双方签订的聘用合同（身份证编号：××。原聘用合同书内容不变，续签合同期限从2011年8月1日至2012年7月31日止。”因不能提供其他证据，朱**向本院申请至雪**学进行调查。其后，原审法院的至雪**学就朱**误工情况进行调查。该校**事部主任林**向本院陈述：“朱**是雪**学的老师，之前教授语文。2012年交通事故发生后，朱**直至2014年9月才到新的后勤岗位上班；受伤后其过了两年到劳动部门进行了劳动能力鉴定，鉴定结果出来后，学校再根据其恢复情况安排工作；虽未能到岗，但基本工资都照常发的，但2012年度、2013年度、2014年度的绩效工资受到影响的；2010年绩效工资平均奖为22118元，朱**拿了21167元，2011年绩效工资平均奖为21126元，朱**拿了21898元，2012年绩效工资平均奖为21087元，朱**拿了6393元，2013年绩效工资平均奖为20939元，朱**拿了5958元，2014年绩效工资平均奖为20713元，朱**拿了5886元。”《情况说明》由朱**的治疗医生喻**出具，主要说明2012年2月21日朱**因车祸送至无**民医院急诊救治，姓名登记为“朱*洁”，住院后登记姓名已更改为“朱**”。

上述事实，有原告朱**提交的《道路交通事故认定书》、行驶证、保险单、医疗费用票据、住院清单、入院出院记录、长期及临时医嘱单、司法鉴定意见书及鉴定费发票、《聘用合同续签书》、《工伤认定决定书》、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》、《情况说明》，被告李*提供的收条，调查笔录及当事人陈述在卷佐证。

原审认为：公民的生命健康权、财产权受法律保护。侵害他人造成损害的，应当赔偿相应损失。本案双方对交警部门出具的《道路交通事故认定书》上载明的事实经过及责任认定无异议，原审予以确认，即李*、朱**事故的同等责任。根据法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分机动车之间发生交通事故的，双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本次事故双方均系机动车，故对朱**造成的损失应由平**司在交强险限额范围内先予赔付，超出部分由李*按50%的责任比例予以赔偿，朱**自行承担50%的赔偿责任。另外，该车在平**司投保了商业第三者责任险（含不计免赔险），平**司应按约履行赔偿义务。医疗费损失应以受害人确有必要并以实际发生为依据。本案中，平**司并未提供证据证明朱**的医疗费用中存在非必要用药，平**司要求在商业险赔付中扣除比例为20%的非医保用药的辩称，原审不予采纳。

庭审中，双方一致确认本次事故朱**的住院伙食补助费为2934元，营养费2160元，上述内容不违反法律规定，原审予以确认。关于医疗费，白蛋白用药部分，根据长期医嘱单，朱**在2012年用65支，2014年用5支在合理范围内，能够在医嘱单中予以反映，且相应费用系朱**实际支出，故原审对该部分36700元的医疗费予以认可；根据临时医嘱单2012年2月24日有气管切开术，与朱**陈述相符，故对该日手工发票载明的气切套管的225元，原审予以认可；对2012年3月27日、2014年2月24日的手工发票载明的项目，因朱**未提供相应证据证明其合理性，故原审不予认可；对其余435116元，有相应医疗费发票、医嘱、住院清单、情况说明等证实，原审予以认可。关于护理费，参照本地区护理标准，结合鉴定意见书，朱**按每日60元、计算120日为7200元的主张在合理范围内，原审予以支持。关于误工费，根据朱**提供的相应证据及本院的调查笔录，可以证实朱**确系雪浪小学员工。根据朱**2010年、2011年绩效奖发放情况可以看出其绩效奖与平均奖较为相近，以平均奖为参照核定其误工损失较为合理。虽然朱**在2012、2013、2014三个年度均有误工损失，但并非所有误工损失都是必要发生的。朱**应在恢复后及时进行劳动能力鉴定并至单位上班。结合鉴定意见其误工期为270天，以其在该期间内进行劳动能力鉴定较为合理，考虑劳动能力鉴定期间，2012年度朱**的所得绩效工资与平均奖的差额14694元可认定为其合理的误工损失。现朱**主张按14670元计算，原审予以支持。关于残疾赔偿金，相关鉴定机构就朱**伤残情况依照相应程序做出了专业认定，原审对其鉴定意见依法予以采纳，对平安公司意见不予采纳，朱**75561元的主张在合理范围内，原审予以支持。关于精神损害抚慰金，结合朱**受损害程度及过错等因素，原审认定为2750元。朱**请求精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔偿，系其对自身权利的处分，原审予以支持。关于交通费，结合朱**提供的相应交通费票据、停车费票据、燃油发票并考虑其实际治疗情况，原审酌定为2000元。

本案中朱**的医疗费472041元及住院伙食补助费2934元、营养费2160元，合计477135元，已超过交强险医疗费限额1万元，故平**司应在交强险限额范围内赔偿该部分费用1万元。剩余467135元应由平**司在商业险限额范围内按照50%的比例赔偿233567.5元。朱**的护理费7200元、误工费14670元、残疾赔偿金75561元、精神损害抚慰金2750元、交通费2000元，共计102181元，未超出交强险死亡伤残赔偿限额11万元限额范围，故由平**司赔偿102181元。关于鉴定费，因属于事故赔偿过程中产生的合理费用，应由李*及平**司予以承担。平**司已垫付1万元，应在相应赔偿中予以扣除。因李*亦垫付182676.52元，朱**应予以返还，该款可在平**司赔偿款项中直接予以支付。

一审法院认为

综上，平安公司应支付赔偿款335748.5元，其中向朱**支付153071.98元，向李*支付182676.52元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条第一款，《最**法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条，《最**法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第十条，《最**法院﹤关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十六条之规定，原审判决如下：一、被告中国平**司无锡分公司于本判决生效之日立即支付赔偿款335748.5元，其中向原告朱**支付153071.98元，向被告李*支付182676.52元。二、驳回原告朱**的其它诉讼请求。如果被告未按规定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3382元、鉴定费5711元，二项合计9093元，由原告朱**承担2514元，由被告李*承担2221元，由被告中国平**司无锡分公司承担4358元。

上诉人诉称

上诉人平安保险无锡分公司不服一审判决，向本院提起上诉称：根据相关法律规定，理赔医疗费时应当扣除20%非医保用药，一审判决未予扣除。因此，请求二审法院撤销原判，发回重审或依法改判。

被上诉人辩称

被上诉人辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。

本院查明

二审查明的事实与一审相同。

本院认为

本案争议焦点为：本案中是否存在要扣除非医保用药的情况。本院认为：上诉人平安保险公司并未提供证据证明被上诉人朱**的医疗费用中存在非医保用药；同时，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（该司法解释已于2015年12月1日起施行）第十九条明确规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。故平**司要求在商业险赔付中扣除比例为20%的非医保用的要求，本院不予支持。

据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费3382元、鉴定费5711元，二项合计9093元，由朱**承担2514元，由李*承担2221元，由中国平**有限公司无锡分公司承担4358元。二审案件受理费3382元，由中国平**有限公司无锡分公司承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月十一日