钱**与中国平安**司宜兴支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安**司宜兴支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人钱**、沈**保险合同纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2014）宜商初字第2074号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月24日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

一审原告诉称

钱**一审诉称：2011年11月3日，其驾驶苏B×××××号小型轿车（以下简称保险车辆）与沈**发生碰撞，后交警部门认定其承担事故的次要责任。2014年5月13日，原审法院作出（2013）宜丁民初字第0934号民事判决，确认扣除已支付给沈**的10000元后还应支付赔偿款75058元。由于该款尚未支付完毕，而其在保险公司投保有商业第三者责任保险（以下简称三责险），故诉至法院，请求判令保险公司支付保险赔偿金85058元（其中向其支付10000元、向沈**支付75058元），并承担案件诉讼费。

一审被告辩称

保险公司一审辩称：根据三责险条款第十七条的约定，保险公司仅赔付国家基本医疗保险标准（以下简称医保）以内的医疗费用，故应将沈**医疗费的15%计算为医保外支出予以免赔；对于护理费要求按照50元／天的标准计算，交通费认可500元，其他项目同意按照（2013）宜丁民初字第0934号民事判决书确定的金额认定。

一审法院认为

沈**一审述称：根据（2013）宜丁民初字第0934号民事判决书确定的赔偿义务，钱建*尚有75058元赔偿款及1000元诉讼费未予支付，如果钱建*获得赔款，要求保险公司在76058元范围内直接向其支付。

原审法院经审理查明：2011年11月3日，王**驾驶苏C×××××号重型普通半挂车、苏C×××××挂重型普通半挂车与钱**驾驶的保险车辆、沈**驾驶的浙E×××××号小型普通客车发生碰撞，造成沈**受伤、车辆损坏的交通事故。后经宜兴市公安局交通巡逻警察大队认定，王**承担事故的主要责任、钱**承担事故的次要责任、沈**无责任。

另查明：钱建*为其所有的保险车辆在保险公司投保有三责险（赔偿限额为200000元）、不计免赔率等险种，保险期间自2011年1月16日零时起至2012年1月15日二十四时止。

又查明：2014年5月13日，原审法院就沈**诉王**、王**、钱**等机动车交通事故责任纠纷一案作出（2013）宜丁民初字第0934号民事判决，判决书中确认沈**事故损失为623898.25元，由保险公司在交强险限额内赔偿113458元，超出交强险部分，由钱**承担85058元；钱**应承担的85058元中，扣除已经向沈**支付的10000元，尚应向沈**支付75058元。判决并确定钱**应支付沈**垫付的诉讼费1000元。其后，钱**未向沈**支付剩余赔偿款和诉讼费。

上述事实，有道路交通事故认定书、保险单、民事判决书、庭审笔录等证据在卷佐证。

原审法院认为：钱**为其所有的保险车辆在保险公司投保三责险，其在使用保险车辆过程中发生交通事故，致第三者人身及财产受损，属于保险合同中约定的保险事故责任范围，钱**有权向保险公司请求支付保险赔偿金。同时根据保险法的规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。根据原审法院生效法律文书（2013）宜丁民初字第0934号民事判决书确定的内容，对于沈**各项损失的计算标准及金额已经确定，且保险公司亦为该案的参与方，故原审法院对于保险公司提出的护理费要求按照50元／天的标准计算，交通费认可500元的抗辩主张不予采纳。且由于保险公司未提供证据证明其要求扣除15%非医保用药的抗辩主张，故原审法院对该抗辩主张亦不予采纳。由于本案中钱**主张的金额均为超出交强险部分的金额，故应在三责险中进行理赔。由于钱**尚有76058元未向沈**履行，故保险公司应向沈**支付76058元、向钱**支付9000元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十五条之规定，原审法院判决：一、保险公司于判决发生法律效力之日起10日内支付沈**保险赔偿金76058元、支付钱**保险赔偿金9000元。二、驳回钱**的其他诉讼请求。案件受理费1926元、减半收取963元，由保险公司负担。

上诉人诉称

保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1、根据三责险条款第十七条的约定，其仅赔付医保内的医疗费用，故保险公司主张将医疗费用的15%作为医保外支出予以免赔的主张，有事实和法律依据。2、由于（2013）宜丁民初字第0934号民事判决上存在文字错误，导致保险公司在交强险限额内多支付给沈**8542元，保险公司在原审中要求一并处理，但原审法院未予理涉。故请求法院撤销原审判决，依法改判。

被上诉人辩称

钱**辩称：保险公司主张将医疗费用的15%作为医保外支出予以免赔的主张无法律依据。原审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人诉请，维持原判。

沈**未作答辩。

上述一审查明的事实，二审予以确认。

二审中，保险公司提供投保单一份，以证明其就扣除非医保用药的条款向钱**履行了明确说明义务。钱**质证后认为：投保单上投保人声明处的签字并非其本人所签，且从字迹上看，钱**的签名与投保单上保险公司工作人员的签名非常相似，故投保单上钱**的签名应当是保险公司工作人员所签。保险公司表示可就钱**签名的真伪申请司法鉴定，但未在法院规定的时间内缴纳鉴定费用。

二审另查明：三责险条款第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

本院查明

上述二审查明的事实，有三责险条款及当事人陈述等证据在案佐证。

二审归纳争议焦点为：保险公司是否能够依据三责险条款第十七条的约定按医疗费用的15％免赔非医保部分。

本院认为

本院认为：保险公司无法举证证明医保内同类医疗费用标准及医保外医疗项目的种类和金额，故无论保险公司是否向钱**就三责险条款第十七条履行了提示和明确说明义务，保险公司均不能依据该条约定免赔。保险公司提出的多支付给沈**8542元的事实，与涉案法律关系无关，本案不予理涉。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1926元，由保险公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月二十五日