丁**与中国平安财**安中心支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安财**安中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人丁**保险合同纠纷一案，不服江苏省涟水县人民法院（2015）涟少民初字第00012号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月17日立案受理后，依法组成合议庭于2015年10月27日公开开庭审理了本案，上诉人平安保险公司的委托代理人路丹、被上诉人丁**的委托代理人杭**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审经审理查明，原告于2014年9月份通过其所在学校涟水**小学在被告平安保险公司投保了意外险及u0026times;u0026times;险，此险种包括以下保险项目：平安学生幼儿重大疾病保险、平安学生幼儿住院医疗保险（保险金额40000元）、平安个人交通工具意外伤害保险（飞机、火车、轮船、汽车意外伤害身故和u0026times;u0026times;保险金额各10000元）、平安学生意外伤害保险（意外伤害身故和u0026times;u0026times;、意外伤害医疗），保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日，平安幼儿住院医疗保险的保险金额最高限额为40000元。原告于2015年2月10日因患有u0026times;u0026times;在上海**医院住院治疗7天，共花去医疗费60000元。

上述事实，有原、被告的当庭陈述、原告提供的上海**医院住院医疗费票据、门诊病历、病人费用流水账、疾病诊断证明书、出院记录、平安保险公司的理赔通知书、被告平安保险公司提供的空白保险条款、原审从涟水县医保处调取的报销结算凭证、住院医疗费票据、出院记录、用药明细等证据证实，原审予以确认。

原告丁**诉称，2014年9月，原告在被告处投保了短期u0026times;u0026times;保险和意外险个人保险，其中平安学生幼儿住院医疗保险的保险金额为40000元，保险期限从2014年9月至2015年8月。2015年2月10日原告因胸部疾病住院，共花去医疗费60000元。原告至被告处理赔未果，故诉至法院，要求被告给付保险金40000元。

被上诉人辩称

被告平安保险公司辩称，原告的疾病属于先天性疾病，根据保险合同的约定，保险公司不承担保险责任。即使要承担赔偿责任，也应扣除非医保用药和从其他途径获得的补偿。

原审认为，保险指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。原告丁**通过其所在的学校在被告处投保了平安学生幼儿住院医疗保险，其在保险期限内发现患有u0026times;u0026times;住院进行治疗，所产生的住院医疗费用被告应当予以赔偿。被告抗辩原告所患u0026times;u0026times;，根据保险条款的规定，先天性疾病不予赔偿，但其未提供相关证据证明，已向原告履行了对保险条款中免责条款的明确说明义务，亦提供不了有原告家长签名的回执栏，故对这一抗辩不予支持。关于赔偿的金额，被告认为应当扣除原告从医保处已经报销的部分，再扣除15%的非医保用药，再根据特别条款的约定减去100元后按照60%赔付。虽保险条款中”保险责任”项目下约定了”扣除已从其他途径获得补偿的部分，按上述标准分别给付住院医疗保险金”，但该条具有免除保险人责任的性质，被告并没有提供证据证明已经向原告家长履行了明确的说明义务，被告认为从医保处提供的结算凭证上可以看出乙类药品及丙类药品所占的比例，但其并没有提供可替代上述两类药品的甲类药品明细及医疗费标准，且特别条款并没有征得原告家长的同意，被告的抗辩无法律依据，原审不予支持。被告应根据原告住院费用按照分级累进比例给付原告住院医疗保险金。原告住院医疗费为60000元，被告应给付原告40000元（1000元u0026times;50%＋3000元u0026times;60%＋3000元u0026times;70%＋3000元u0026times;80%＋20000u0026times;90%＋30000u0026times;95%）住院医疗保险金。据此，经调解未果，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条和《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：被告中国平安财**安中心支公司在判决生效后十五日内赔偿原告丁**住院医疗保险金40000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告中国平安财**安中心支公司承担。

一审判决后，上诉人平安保险公司不服，向本院提起上诉称：原审判决在适用法律及保险条款方面存在错误，导致上诉人多承担赔偿款28000元。请求二审依法改判。理由是：1、被上诉人此次住院治疗属于既往疾病，不属于赔偿范围。2、医疗费适用补偿原则。被上诉人已经通过合作医疗保险报销25006.94元，该费用应当从保险理赔款中扣除。3、原审计算方式错误，应当按照保险条款的规定，剔除不合理的的费用14032.84元后，再扣除100元免赔的余额乘以60%计算。即总费用减去已报销费用后，再去掉不合理的费用14032.84元，上诉人只应当赔偿12516.13元。请求二审依法改判并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。

被上诉人答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。

本院查明

本院经审理确认一审查明的事实。

二审庭审后，上诉人向本院提供一份计算明细，被上诉人总费用60000元-医疗保险报销25006.94元u003d34993.06元-14032.84元（上诉人自己统计计算乙、丙类自费药品费用）u003d20960.22元-100元（条款约定）u003d20860.22＊60%u003d12516.13元，这是保险公司应当给付的款项。

本院认为

本院认为，上诉人平安保险公司与被上诉人丁**签订的是”平安学生幼儿住院医疗保险条款”，该合同主要是针对学校的学生参保。虽然合同中有u0026times;u0026times;免除保险公司承担保险责任的内容，但上诉人在被上诉人投保时，并没有明确告知哪些疾病属于先天性畸形不在保险理赔范围内，只是在合同”释义”部分表述先天性畸形、变形或者染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形或者染色体异常依照世**组织《疾病和有关u0026times;u0026times;问题的国际统计分类》（ICU-10）确定。该规定分类是一个专业术语，只有从事该行业工作的人员才清楚是怎么一回事，作为普通学生或学生家长根本不清楚，平安保险公司在签订合同前也没有让投保人或受益人先进行基本的体检以排除其投保资格，实际情况是学生或学生家长简单的认为只要他们购买了保险，孩子一旦出现遭受意外伤害事故或因疾病，经诊断必须住院治疗，相关的医疗费就可以获得保险公司理赔。上诉人不能举证证明其在被上诉人投保时已经明确告知其所治疗的包括”漏斗胸”在内的疾病不在保险理赔范围之内。故原审认定上诉人没有履行明确的说明义务，不能免除其承担的保险理赔义务有事实及法律依据。上诉人上诉称被上诉人所治疗的疾病不属于保险理赔范围的上诉理由本院不予采信。

上诉人提供的是格式保险合同，合同约定”理赔时要扣除被保险人已从其它途径获得补偿的部分”，但并没有举证证明其已履行告知投保人的义务，故该条款无效。上诉人上诉主张应当扣除医疗保险报销的费用后再理赔的请求本院不予采纳。

上诉人在一、二审并没有提供证据证明被上诉人所治疗的费用中包括乙、丙类自费药品费用14032.84元，也没有说明区分的依据，其在一、二审诉讼期间也没有申请司法鉴定予以区分，不能以上诉人自己陈述作为扣除费用的依据。故对上诉人自行认定扣除被上诉人治疗费中包含乙、丙类自费药品费用14032.84元的主张不予采纳。原审依据合同约定的方式确认上诉人应当承担4万元的保险理赔款正确，上诉人主张原审计算方式错误无事实依据，本院对该主张不予采纳。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人平安保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。经调解未果，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

上诉案件受理费500元，由上诉人中国平**安中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月二十八日