李**与天安财**限公司江苏省分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告李**与被告天安财**苏省分公司（以下简称天**公司江苏分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2015年11月10日立案受理后，依法由审判员朱*适用简易程序于2015年11月30日公开开庭进行了审理。原告李**、被告天**公司江苏分公司的委托代理人张*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告李**诉称，2013年8月12日，被告以保险卡的形式，向原告销售“诚信家庭医疗垫付卡（B款）”附赠意外伤害保险2份，保险期限自2013年8月12日至2014年8月11日，约定每份保险的意外伤害医疗费用为5000元（每次免赔额100元，给付比例80%），意外身故××最高赔偿额为10万元，意外伤害住院日津贴30元。2014年6月3日，原告在工作过程中受伤，共住院20天，花去医疗费47540.67元，其中原告个人承担10790.49元，原告的伤经鉴定为十级伤残。现要求被告赔偿原告医疗费10000元、住院津贴1200元、××赔偿金20000元，合计31200元。

被告辩称

被告天**苏分公司辩称，原告在我公司投保了“诚信家庭医疗垫付卡（B款）”附赠意外伤害保险2份属实。但我公司只认可原告前期治疗的医疗费扣减100元后的80%，以及住院13天的津贴。二次手术取钢板的费用，因已超过保险期，我公司不承担赔偿责任。另原告的伤情不构成十级伤残，对原告主张的××赔偿金不予认可。

本院查明

经审理查明，2013年8月13日，原告李**向被告天**苏分公司购买了“诚信家庭医疗垫付卡（B款）”附赠意外伤害保险2份，保单号分别为0027966204、0027966200。保险卡上约定：保险合同期间为一年；每份保险的保险金额为：意外伤害医疗费用为5000元（每次免赔额100元，给付比例80%），意外身故××最高赔偿额为10万元，意外伤害住院日津贴30元；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害保险事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监法（1999）237）号所列××之一，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××赔偿金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金；被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定，可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额，按80%的比例给付医疗保险金；保险期限届满，被保险人治疗未满180日且仍需继续治疗的，保险人所付给付保险金责任的期限自保险期满之日起计算，门诊治疗者以十五日为限，住院治疗者自出院之日止，最长以60日为限；被保险人自意外事故发生之日起180日内在中华人民共和国境内的二级或二级以上非盈利医院住院治疗，保险人按照被保险人合理的住院天数，根据被保险人约定的每日被保险金额给付意外伤害住院医疗补助金；保险期间届满，被保险人治疗未满180日，且仍需住院治疗的，保险人所负给付保险金责任的期限至保险期满之日起计算，住院治疗者自出院之日止，最长以60日为限。《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监法（1999）237）号上载明七级××的赔偿比例为10%。

2014年6月3日，原告李**在工作过程中意外受伤，致左**1-2跖骨开放粉碎性骨折、上颌中切牙及侧切牙脱落等。2015年2月，原告李**向本院提起诉讼，要求雇主周**承担赔偿责任。诉讼中，经本院委托相关部门鉴定，原告李**构成人损十级伤残。2015年6月12日，本院作出（2015）大民初字第455号民事判决书，判决原告李**的医疗费45937.72元（其中住院13天）、××赔偿金68693元，以及其他损失合计为165158.68元，由周**赔偿80%，为132126.94元。对原告李**主张的后续治疗费用，因当时尚未实际发生，在该案中未予处理。2015年5月20日至2015年5月27日，原告李**在大丰同**院住院治疗，取体内固定，花去医疗费1572.95元。

原告索赔无果，于2015年11月10日向本院提起诉讼。

上列事实，有当事人陈述，保险卡2份，（2015）大民初字第0455号民事判决书，出院记录，医疗费票据等证据在卷证实。

本院认为

本院认为，原、被告间的保险合同合法有效。合同生效后，投保人与保险人应当按照约定全面履行各自的权利和义务。原告在保险期内因意外事故造成人身伤害，按照保险合同的约定，保险公司应承担赔付责任。合同约定意外伤害的医疗费用为5000元（每次免赔额100元，给付比例80%），现原告因事故发生的医疗费已远远超过了1万元，故原告主张的二份保险的医疗费1万元应予支持。合同约定意外伤害的住院日津贴为30元，保险期限届满，被保险人治疗未满180日且仍需继续治疗的，保险人所付给付保险金责任的期限自保险期满之日起计算，门诊治疗者以15日为限，住院治疗者自出院之日止，最长以60日为限。原告合计住院20天，并未超过合同约定的60日，故被告辩称二次手术的费用不在保险期内的理由不能成立，本院不予采信。按此计算，原告享受的每份保险卡的住院日津贴为600元（20天＊30元），故原告主张二份保险的住院日津贴1200元的诉讼请求应予支持。原告的伤经鉴定为十级伤残，并已经法院生效判决予以认定，故本案中，原告主张按十级伤残主张赔付××赔偿金的诉讼请求应予支持。根据相关规定，对于依照职工工伤相关标准评定构成八至十级××的，保险人应当按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的七级××标准赔付。因保险合同约定意外身故××最高赔偿额为10万元，七级××的赔偿比例为10%，原告所享受的每份保险的××赔偿金应为1万元，故原告主张的××赔偿金2万元应予支持。被告辩称原告的伤残不能构成十级伤残，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：

裁判结果

被告天安财产**苏省分公司赔付原告李*所医疗费10000元、住院津贴1200元、××赔偿金20000元，合计31200元。于本判决生效后10内履行完毕。

如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费580元，减半收取290元，由被告天安财**苏省分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本10份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费580元（上诉法院开户行及账户，收款人盐城市财政局非税收入汇缴专户，开户行江苏省**汇支行，账号40×××21，附言说明交盐城市中级人民法院诉讼费用）。

裁判日期

二〇一五年十二月四日