谭**、刘**、谭*、谭*与新华人寿**阳中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告谭**、刘**、谭*、谭*与被告新华人**阳中心支公司（以下简称“新**公司”）保险合同纠纷一案，于2015年2月11日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成由审判员廖**担任审判长，人民陪审员谭**、成金林组成的合议庭适用普通程序进行审理。代理书记员王*担任法庭记录，于2015年4月20日公开开庭进行了审理。原告谭**、刘**、谭*、谭*的特别授权委托代理人刘**、被告新**公司的委托代理人魏**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：原告刘**之夫谭**系衡阳市**程有限公司（以下简称衡**公司）员工。2014年5月26日衡**公司以投保人的身份与被告**公司签订《保险合同》（合同号为：886758527171），险种名称为：华*团体意外伤害保险。附加华*意外伤害医疗保险，保险费396元。保险期限为：2014年5月26日零时起至2014年11月25日24时止，保险费为2400元，保险金总额为144万元，被保险人为吴**、曹**、彭**、谭**等12人，并特别约定，本团体保险合同项下无任何附加协议。本单位被保险人无超过基准地面两米以上的高空作业，如被保险人因超过基准地面两米及以上高空作业的保险事故，保险公司不承担责任。

另在保险单附页中涉及的保险计划信息如下：保险计划A200元／份，险种名称：华平团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害，保险金额／费用限额12万元，无赔付比例和免赔额等。

2014年6月12日上午，被保险人谭**在工作期间到水库涵洞检查时意外死亡。被保险人谭**在保险合同规定的保险期间内意外死亡，且无超过基准地面两米及以上的高空作业，符合保险公司承担责任范围，四原告认为作为被保险人谭**第一顺序法定继承人，被告应当对谭**的意外死亡承担保险理赔责任。请求依法判决被告赔付原告保险理赔款12万元，并由被告承担本案的诉讼费用。

为支持其诉讼请求，原告向法庭提交了如下证据：

1、四原告的身份资料、证明，证实四原告的身份关系，并证实四原告系本案适格的主体；

2、衡山县公安局永和派出所证明，证实四原告与谭**的关系，根据《中华人民共和国继承法》的规定，四原告系被保险人谭**第一顺序法定继承人，系本案适格的主体；

3、《保险合同》一份，证实投保人衡**公司与被告**公司签订保险合同的时间、保险种类、保险金额、保险期限、免责条款、被保险人名单等相关事实；

4、被保险人谭**的全国水利工程施工管理岗位培训证书、建筑业企业专业技术管理人岗位资格证书、居民身份证，证实被保险人谭**系衡**公司的工作人员及职业类别；

5、认定工伤决定书一份，证实被保险人谭**于2014年6月12日11时许在衡山县贺家乡花石水库工程上负责施工管理过程中在涵洞内死亡。谭**的死亡不属于《保险合同》特别约定的：“无超过基准地面两米以上的高空作业”的免责事由的事实；

6、民事裁定书一份，证明本案的投保人衡**公司以《保险合同纠纷》曾向衡山县人民法院提起诉讼，被该院以不是本案适格主体及该公司没有先行赔付四原告的保险赔偿金为由驳回起诉的事实。

被告辩称

被告辩称：1、被告公司对投保意外伤害保险的被保险人根据被保险人的职业、类别风险系数决定是否承保，本案被保险人谭**的职业类别为二类，管理内勤，被保险人谭**发生保险事故时所从事的职业类别系安全检查员，根据职业类别划分为四类，安全风险系数明显高于二类的内勤管理；2、被告与投保人在《保险合同》第5.3项中明确约定：投保人与被保险人变更职业类别的，应当于十日内书面通知被告，同时该条第二项也约定了被保险人变更职业类别对保险费用给付的变更办法；3、本案中投保人或者被保险人在被保险人变更职业类别时没有书面履行如实告知义务，故根据投保人与被告签订的《保险合同》的约定，被告无需向四原告履行给付12万元保险理赔款的义务。

为支持其辩驳意见，被告**公司向法庭提交了如下证据：

1、团体保险投保单；

2、事故证明。

证据1—2共同证明投保人衡**公司为被保险人投保时投保的职业类别与发生保险事故时的实际职业类别不一致，且投保人、被保险人未按合同约定履行如实告知义务及申请变更职业类别。

3、《保险合同》一份，证明依据《保险合同》的规定，被告对此次被保险人谭**的保险事故无义务支付12支付万元的保险理赔金给原告的义务。

对于原、被告双方提交的证据，经庭审质证，本院作如下认定：被告对于原告提交的证据1、2、3、4没有异议，证据本身也未违反法律规定，可以作为认定本案事实的依据。对于原告提交的证据5、6，被告表示对证据的真实性、合法性没有异议，对证据的证明目的提出异议，认为证据5不能直接证明被告对被保险人谭**在意外事故中死亡有《华*团体意外伤害保险合同》中约定的赔偿责任；对证据6则认为与本案没有关联性。本院认为，原告提交的证据5系衡阳市人力资源和社会保障局作出的行政确认性文书，所调查核实谭**于2014年6月12日11时许在湖南省衡山县贺家乡花石水库工地进行涵洞查漏工作时发生意外安全事故，致被保险人谭**死亡的客观事实，没有投保人衡**公司与被告**公司签订的《华*团体意外伤害保险合同》中特别约定的“……本单位被保险人无超过基准地面两米及以上高空作业，如被保险人因超过基准地面两米及以上高空作业发生的保险事故，保险公司不承担责任”的情形，投保人或者被保险人谭**向被告**公司书面申请变更职业类别的事实。被保险人在意外事故发生时的工作是否与投保人在购买保险时填写谭**的职业类别相一致。被保险人的职业类别直接关系到保险金理赔问题，且被告**公司对该证的真实性、合法性没有异议，故原告向法庭提交的证据5可以作为认定本案事实的依据；原告提交的证据6系本院已经发生法律效力的民事裁定书，投保人衡**公司在本次保险事故发生后，向被告申请保险理赔，在被告明确口头告知不予理赔的情况下，投保人衡**公司向本院提起诉讼，经本院审理查明，投保人衡**公司不是适格的主体后，被本院依法裁定驳回起诉的事实客观真实，且与本案原告请求判令被告支付保险赔偿金12万元属同一案件事实，但向本院主张权力的主体不同，故被告**公司对证据6的异议理由成立，不能作为认定本案事实的依据。

对于被告向法庭提交的3组证据，原告表示对证据的真实性、合法性没有异议，只是对证明目的提出异议，认为：1、不能证明被保险人投保时投保的职业类别与发生事故时的实际工作的职业类别不一致，投保人投保时被保险人谭**的保险计划为二类职业类别人员，与保险事故发生时从事的职业类别是一致的；2、投保人与被告签订的《华*团体意外伤害保险合同》的免责应当以双方的特别约定为准；被告新**公司在与投保人签订合同时明确知道12位被保险人的职业类别，并按照二类职工类别人员收取保险费，为此，被告应当承担给付保险赔偿金的责任。本院认为，被告向法庭提交的证据1系投保人衡**公司向被告新**公司购买《华*团体意外伤害保险合同》，由投保人填写的投保单位信息、投保人与被告的特别约定、购买保险的种类、保险期限、被保险人的职业类别、人数及被保险人员名单、保险费金额及被告新**公司的保险合同条款等，证实投保人衡**德公司为其职工向被告新**公司购买《华*团体意外伤害保险合同》的人数、被保险人员名单、职业类别、保险期限及保险金数额、投保人应缴纳的保险费金额等客观事实，且同时证实了投保人衡**公司向被告购买保险时在团体保险人的名单上职业类别栏处填写了被保险人谭**的职业工种为“管理内勤”，职业类别栏处填写为二类，在保险责任／保险计划中对应人员类别栏亦填写的为二类。投保人衡**公司与被告签订的《华*团体意外伤害保险合同》中，没有被告新**公司职业类别具体信息，合同中虽有被告提示的网络地址及全国客户服务电话的提示，但不能充分证实其证据目的；证据2系原告出具的致被保险人死亡原因的证明，虽属复印件，但与原告向法庭提交的证据5核实被保险人死亡原因及过程基本一致，且也是客观存在的事实；证据3系被告新**公司《保险合同》条款，与原告提交的《保险合同》条款有区别，但原告提交的《保险合同》条款与被告提交的《保险合同》条款虽有的条款的序列号不一致，但合同条款的内容相一致。但没有新**公司具体哪类职业类别包括哪些行业工种信息，故对被告向法庭提交的证据1、2、3不能充分证明被保险人在保险事故发生时所从事工作与投保人为被保险人购买保险时填写的职业类别不一致，故对被告的证明目的不予采信。

根据本院采信的证据及原、被告双方的陈述，本院确认如下案件事实：2014年5月26日，衡**公司为其职工吴**、曹**、彭**、李**、李*、谭**等12人向被告**公司购买华*团体意外伤害保险，并签订《华*团体意外伤害保险合同》，附加华丰意外伤害医疗保险。投保人衡**公司在团体保险被保人名单上为谭**填写的职业工种为管理内勤，职业类别为二类。投保人衡**公司与被告**公司在保险合同中约定：华*团体意外伤害保险费为167元／人，保险金为

120000元／人，保险金总额为1440000元；附加华丰意外伤害医疗保险费为33元／人，保险金为10000元／人，保险金总额为120000元，免赔额／起付线为100元，赔付比例为80%；保险期限自2014年5月26日零时起至2014年11月25日24时止。另特别约定：“本团体保险合同项下无任何附加协议。本单位被保险人无超过基准地面两米及以上的高空作业，如被保险人因超过基准地面两米及以上高空作业发生保险事故，保险公司不承担责任。”

被保险人谭**此前在投保人衡**公司负责湖南省衡山县贺家乡花石水库工程的施工工地上负责施工管理。2014年6月12日上午11时许，被保险人谭**叫上肖**到花石水库检查涵洞是否漏水，当谭**、肖**进入直径为1米、总长92米的圆形涵洞45米处时，涵洞向下倾斜，涵洞内并有积水，谭**、肖**用潜水泵抽水，将涵洞内的积水抽干一点后将潜水泵下移再抽；同日上午11时40分，被保险人谭**因缺氧跌入涵洞内的积水中，肖**听到涵洞内有响动，并听到谭**哼了几声。过了10分钟左右，肖**未见谭**出来，以为谭**触了电，立即将水泵电源关闭，并喊人救援。随后，在涵洞外做事的陈**、康**进入涵洞与肖**一同实施对谭**的救援，由于涵洞内的积水太深而未冒然进入谭**在涵洞内的工作地点。陈**、肖**从涵洞内出来后电话联系衡山县贺家乡人民政府水管站，告知其花石水库出了事故。此后，衡山县贺家乡人民政府、消防、120及各相关部门先后赶到出事现场组织并实施救援，直至当日18时才将谭**从涵洞的积不中打捞出来。此时，被保险人谭**已死亡。

被保险人谭**在湖南省衡山县贺家乡花石水库工地发生意外保险事故后，投保**德公司及时向被告新**公司口头报案，并口头申请保险事故理赔事宜。被告新**公司接到投保人的报案后，随即派出工作人员前往衡山县贺家乡花石水库工地了解致被保险人谭**死亡的保险事故的发生过程，并察看保险事故现场。同时，投保**德公司向衡山**定中心为谭**申请工伤鉴定。2014年8月5日衡阳市人力资源和社会保险局以（2014）衡工伤认字40112号认定工伤决定书认定：“谭**同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。”

被保险人谭**死亡的保险事故发生后，投保**德公司与被保险人谭**的亲属在衡山县人力资源和社会保障局、水利局、衡山县永和乡人民政府等相关部门积极调处下，投保人与谭**的亲属达成一致协议，衡**公司已支付谭**的亲属大部分抚恤金及补偿费。尔后，被告**公司根据派出的工作人员了解的保险事故发生的过程及投保人与其签订的《华*意外伤害保险合同》的约定，口头回复投保**德公司对被保险人谭**死亡的保险事故不予全额理赔，其理由为；根据保险条款约定，被保险人谭**变更职业类别未补交保险费，但根据应交保险费与实际保险费的比例对应12万元的比例同意给付保险金5万多元，投保**德公司不同意此保险金理赔方案后，被告**公司未再对被告保险人谭**死亡的保险事故进行理赔。此后，衡**公司向本院提起诉讼，请求依法判令被告**公司支付衡**公司保险理赔金12万元，并承担诉讼费用。本院在审理过程中查明衡**公司不具有原告的诉讼主体资格后，于2015年1月21日以（2014）山民二初字第154号民事裁定书裁定驳回其起诉。2015年2月11日，四原告向本院提起诉讼，请求依法判令被告赔付原告保险理赔金12万元，并承担诉讼费用。

本院认为

本院认为，2014年5月26日衡**公司为其12名职工向被告**公司购买华*团体意外伤害保险及附加华丰团体意外伤害医疗保险，并于当日签订《华*团体意外伤害保险合同》，合同双方在保险合同中约定的权利和义务及保险合同条款是合同双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，是合法有效的。

原、被告双方所讼争的是被保险人谭**在2014年6月12日上午发生保险事故时的职业类别与投保**德公司为其向被告**公司购买华*团体意外伤害保险时在职业类别栏处填写的职业类别是否一致，双方其实质争议的是被告**公司是否可以免除保险责任的问题。被告**公司当庭以被保险人谭**在保险事故发生时所从事的工作的职业类别，与投保人向其购买华*团体意外伤害保险时填写的二类职业类别不一致，谭**在保险事故发生时所从事的职业类别增大了保险安全风险系数，投保人或者被保险人又未申请变更被保险人的职业类别，违反了合同约定的如实告知义务，为此而拒绝全额理赔的理由抗辩原告的诉讼请求。本院认为，根据投保人与被告在《华*团体意外伤害保险合同》5.3“职业类别变更中2.被保险人变更职业类别，但未按前款规定通知本公司，如发生保险事故，本公司按下列规定办理：……，（1）.按本公司职业类别分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金……6.13职业分类表指《新华人**限公司职业分类表》，具体可登陆本公司主页（WWW.newchinalife.com）查询本公司全国客户服务电话95567”的约定，不能在《华*团体意外伤害保险合同》中清楚地知道新**公司职业分类内各行业工种属于何种职业类别的详细说明。但在意外伤害保险合同中，被保险人的职业类别涉及职业风险大小，直接涉及保险公司的理赔和被保险人可以获得具体的保险金数额，而合同的双方当事人又存在信息不对称的问题，被保险人的职业类别保险公司具有知情、专业优势，应当履行《中华人民共和国保险法》规定的特别义务。被告**公司职业类别的网络地址及全国客户服务电话的提示，增加了被保险人知道双方约定的职业类别所包括的行业工种的难度。《华*团体意外伤害保险合同》中6.13条款的提示，被告不能强加于被保险人谭**变更了职业类别来证实投保人或者被保险人未书面向其申请变更职业类别，且被告**公司也未向本院提交确实充分的证据证明其就被保险人的职业类别分类情况向投保人或者谭**履行了主动询问和明确说明的义务。同时，被保险人谭**在2014年6月12日上午保险事故发生时也未违反投保人与被告**公司在《华*团体意外伤害保险合同》中的特别约定，被告**公司以被保险人谭**在保险事故发生时所从事的工作的职业类别与投保人在购买此保险时填写的职业类别不一致，谭**的行为变更了其职业类别，投保人或被保险人未履行如实告知义务的理由，而拒绝全额赔付的理由不能成立。故对四原告请求依法判令被告**公司赔付原告保险金12万元的诉讼请求本院予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三条、第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十七条、第四十二条第一款（一）项，《中华人民共和国继承法》第十条第一款之规定，判决如下：

裁判结果

限被告新华人寿**阳中心支公司在本判决书发生法律效力后十日内支付原告谭**、刘**、谭*、谭欣保险金12万元。

如被告新华人寿**阳中心支公司未在判决书指定的期限内履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。

案件受理费2700元，由被告新华人**阳中心支公司负担（原告谭**、刘**、谭*、谭*已自愿垫付2700元，由被告在执行时由被告直接支付给原告）。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年四月二十七日