上诉人新华人寿**洲中心支公司与被上诉人胡*保险合同纠纷二审民事判决书
审理经过
上诉人新华人寿保险股份**新华人寿株洲中心支公司）因与被上诉人胡*保险合同纠纷一案，不服湖南省**人民法院作出的（2013）株荷法民二初字第55号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年1月17日立案受理后依法组成合议庭，于2011年2月27日在本院第十四审判庭公开开庭审理了本案。上诉人**心支公司的委托代理人刘*和魏**、被上诉人胡*的委托代理人黄**均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
一审法院查明
原审查明：2011年5月26日原告经人介绍通过被告公司业务员彭**投保了被告公司的吉祥如意A款两全保险和附加08定期重大疾病保险，保险费每年分别为5650.70元和326.70元，重大疾病保险金额为121000元，保险期间自2011年5月27日零时起至2031年5月26日24时止。原告按合同约定交付保险费后，2011年5月27日被告制单并向原告签发合同号为885384680248的保险单。2012年6月20日原告按保险合同约定银行转付方式又续交了第二年度的保险费用。同年8月3日，原告被株洲市妇幼保健院确诊为：滋养细胞肿瘤（Ⅲ8）并下达病重通知单1份。8月4日开始至12月6日止，共接受6次化疗，2012年12月11日出院，共计住院130天。由于所需医疗费用较大，原告家人便将原告病情通知被告，但被告并未及时作出处理。原告在病情稳定后按被告的要求提交相关理赔材料申请理赔，要求被告按合同约定履行支付保险金义务。2013年1月21日被告以原告未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为由拒绝理赔。
一审法院认为
原审认为：本案系保险合同纠纷，原告与被告签订的保险合同，真实有效，符合法律规定，应当予以确认，本案的争议焦点为原告的肿瘤是否是属于世**组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范围》。根据原告所提供病历证据可以证实其患有滋养细胞肿瘤（Ⅲ8），且在住院治疗过程中进行了多次化疗。作为一名社会普通人，有理由相信其患疾病为癌症，即通常意义上的恶性肿瘤。其所提供的病历记录亦可以证实所患病症。吉祥如意A款两全保险和附加08定期重大疾病保险均为被告方推出的保险产品。该保险产品的合同条款为被告方设计制作。被告方在2013年1月21日的《理赔决定通知书》中作出不予给付该合同项下对应保险金的决定，并列明作出上述处理决定的依据是：未达到合同约定的重疾保险金赔付标准。据此被告方有义务提供证据证明合同所约定的赔付标准或原告所患疾病不在合同承保范围内。本案第一次开庭过程中，故应由被告承担举证不能的后果。被告申请对原告所患疾病是否属于合同承保范围进行鉴定。由于被告未缴纳鉴定费，放弃鉴定，致使鉴定工作无法完成。原告按照合同的约定交纳了保险金，在双方约定的保险期内原告患有合同约定的重大疾病。所以在原告患有肿瘤的时候，被告应当按照保险合同的约定进行理赔。所以，原告要求被告理赔重大疾病保险金的诉讼请求本院予以支持。但原告要求被告赔偿其经济损失的诉讼请求因没有证据证实，所以不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条，最**法院《关于民事诉状证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告新华人寿**洲中心支公司生效后十日内支付原告胡*重大疾病保险金121000元；二、驳回原告胡*的其他诉讼请求。本案诉讼费2840元，减半收取1420元，由原告胡*承担67元，被告新华人寿**洲中心支公司承担1353元。
上诉人诉称
一审宣判后，上诉人**心支公司不服，向本院提出上诉，其上诉理由为：一、原审法院认定被上诉人所患的滋养细胞肿瘤属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴存在严重错误。上诉人与被上诉人签订的是重大疾病保险合同，合同约定只有被上诉人被确诊为合同所约定的重疾，上诉人才有给付重疾保险金的义务。合同对保险责任范围内的重大疾病做出了明确、详细的约定，而被上诉人所患的滋养细胞瘤（Ⅲ：8）并不属于合同约定的恶性肿瘤范畴。因未达到合同约定的重疾条件，上诉人无需给付被上诉人重大疾病保险金。二、原审法院认定应由上诉人举证证明被上诉人所患疾病不在保险合同约定的保险责任范围内，并判令上诉人承担举证不能的不利后果与法律相违背。根据保险法及保险合同的约定，被保险人、投保人或受益人申请保险理赔时应当提供证据证明发生了保险责任范围内的保险事故及提供证明保险事故性质、损害程度等证明材料。谁主张谁举证，被上诉人主张其患有保险合同约定的保险责任范围内的重大疾病，就应提供证据证明其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范畴。然而，被上诉人仅证明其患有滋养细胞肿瘤，却不能证明滋养细胞肿瘤属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，应当由被上诉人承担举证不能的不利法律后果。综上，请求二审法院：1、撤销原审判决，驳回被上诉人的所有诉讼请求；2、被上诉人承担所有案件受理费用。
被上诉人辩称
被上诉人胡*答辩称：一、原审认定被上诉人患恶性肿瘤疾病完全符合客观事实和医学常识，并无错误。被上诉人的滋养细胞肿瘤处于第三个级别的肿瘤，从住院病历首页加注“Ⅲ：8和侵葡”可以证明其另一医学名称叫侵蚀性葡萄胎，百度百科对侵蚀性葡萄胎的定性解释就是恶性肿瘤，按一般医学常理来推断应属于恶性肿瘤的范围。被上诉人住院期间接受了6次化疗治疗，从被上诉人接受的治疗方法也可以证明被上诉人所患疾病为恶性肿瘤。被上诉人住院治疗期间经CT检验诊断为恶性细胞已转移至肺部，这一恶性细胞增长扩散转移的客观情况完全符合本案重大疾病保险合同第5.4.1条对恶性肿瘤的定义和解释。二、原审并未适用举证责任倒置规则来加重上诉人的举证责任。被上诉人提供了疾病名称、化疗治疗的病例、恶性细胞已转移至肺部的CT诊断结论等一系列证据，能够证明被上诉人疾病属于恶性肿瘤，但上诉人不认可，并提出司法鉴定，这才责令上诉人承担提供相反证据的举证责任，不是直接适用举证责任倒置。作为保险理赔义务人，上诉人有义务有责任作出合理合法的拒赔解释，而不应是单方强行否认对方证据。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决公正合理，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
二审中，上诉人**心支公司向本院提出了司法鉴定申请，请求对被上诉人胡*所患的滋养细胞肿瘤是否属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴进行医学鉴定。湖南省湘雅司法鉴定中心受本院依法委托作出湘雅司鉴中心（2014）文审字第109号司法鉴定意见书。上诉人的质证意见为对司法鉴定意见书的真实性、合法性没有异议，鉴定结果显示被上诉人所患疾病不属于保险合同约定的恶性肿瘤范畴，所发生的保险事故不属于保险责任范围。被上诉人的质证意见为对司法鉴定意见书的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，不属于ICD-10范畴不能作为拒赔的法定理由，详见书面质证意见。因双方对司法鉴定意见书的真实性、合法性均无异议，本院经审核予以确认。
被上诉人胡*未提交新证据。
本院查明
二审经开庭审理，对原审认定查明的事实予以确认，另补充查明：湖南省湘雅司法鉴定中心受本院依法委托于2014年2月28日作出湘雅司鉴中心（2014）文审字第109号司法鉴定意见书，鉴定意见为：胡娟所患滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎Ⅲ：8）属于医学上的恶性肿瘤范畴，但不属于世**组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》中的恶性肿瘤。
本院认为
本院认为：本案系保险合同纠纷，争议焦点为：被上诉人所患疾病是否属于保险合同约定的恶性肿瘤？上诉人应否承担理赔责任？本案中，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，依法成立并生效，上诉人应当按照合同履行理赔责任。根据湘雅司鉴中心（2014）文审字第109号司法鉴定意见书的鉴定意见，被上诉人胡*所患滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎Ⅲ：8）属于医学上的恶性肿瘤范畴，故被上诉人所患疾病属于保险合同第5.4.1条约定的重大疾病“恶性肿瘤”范围，上诉人应在保险责任范围内承担理赔责任。又因签订保险合同时，上诉人没有附《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的具体条文，亦不能提供证据证明已向被上诉人告知和说明了ICD-10的具体内容并对该免责条款进行了特别提示，故该条款对被上诉人不产生效力，对上诉人提出的上诉理由不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
二审裁判结果
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2840元，鉴定费800元，共计3640元，由上诉人新华**洲中心支公司负担。
本判决为终审判决。
裁判日期
二〇一四年四月十七日
