（2016）湘11民终321号上诉人中国太**份有限公司零陵支公司因责任保险合同纠纷一案民事判决书
审理经过
上诉人中国太**份有限公司零陵支公司（以下简称太平洋零陵支公司）因责任保险合同纠纷一案，不服湖南省永州市零陵区人民法院（2015）零民初字第2164号民事判决，于2016年1月26日提起上诉，原审法院于2016年3月1日向本院移送上诉状及案卷材料，本院同日受理后，依法组成合议庭，于2016年3月22日上午在本院第二审判庭公开开庭进行了审理，上诉人太平洋零陵支公司的委托代理人杨**，被上诉人欧廷仪及其委托代理人熊静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明
原审查明：2014年1月24日，原被告双方订立《机动车交通事故责任强制保险条款》和《机动车第三者责任保险条款》各一份，其中第三者商业责任险的保险金额为50万，且不计免赔，保险期间为2014年2月3日0时至2015年2月2日24时止。2014年8月16日19时许，原告驾驶车牌号为湘M01579的北京现代小车行使至永州市零陵区南津北路金凯悦大酒店门口路段时，不注意交通安全、未保持安全车速，未按规定避让横路行人，将步行横走道路的行人鲁*、林**撞到，造成鲁*、林**二人受伤、湘M01579小型普通客车受损的一般道路交通事故。事故发生后，原告立即向被告报案。2014年9月1日，永州市公安局交通警察支队零陵大队作出事故认定：原告欧**负事故全部责任。2015年1月11日，永州市柳子司法鉴定所湘永柳（2014）司鉴定第1382号司法鉴定认定书鉴定鲁*的伤情构成十级伤残。2015年7月11日，原告同受害人鲁*、林**通过永州市公安局交通警察支队零陵大队调解达成赔偿协议。原告一次性赔偿受害人鲁*医药费50，965.37元、误工费29，000元、护理费10，800元、伤残补助费46，828元、伙食补助费2，790元、交通费558元、鉴定费800元、手机损失费3，900元、金戒指损失4，000元，其他各种损失2，000元，共计151，641.37元。原告一次性赔偿受害人林**医疗费36，398.7元、康复费3，000元、牙齿修复费18，000元、后期诊疗费8，000元、法医鉴定费700元、伙食补助费810元、护理费3，167.64元、交通费1，425元、手机损失费4，950元、其他各种损失费3，700元，共计80，151.34元。事后，原告多次向被告提出理赔请求。被告就原告垫付的受害人赔偿款231，792.71元没有告知保险人，属自愿赔偿行为，原告的行为超越了合理合法的赔偿范围，对不合理范围不予赔付。
一审法院认为
原审认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原被告之间订立的交强险合同、第三者责任险保险合同，合法有效，应受法律保护。原告在如约交纳保险费后，在合同约定的保险期间发生了合同约定的保险责任事项即交通事故，被告应按照保险法及保险合同的约定向原告履行给付保险金的义务。被告在辩称中免除条款是否有效的问题。因交强险合同及第三者险保险合同中的交强险条款、第三者责任险条款是被告为了重复使用单方定制的，应认定为格式条款。对格式条款中的免责条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。由于原告与事故相对方就事故赔偿在交警部门主持下已达成协议，原告已按照事故赔偿调解书赔偿了受害人鲁*151，641.37元和林**80，151.34元。根据《最**法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》的有关规定，并参照《湖南省二○一五年度湖南省交通事故人身损害赔偿标准》的通知，本案受害人鲁*因交通事故产生的人身损害赔偿项目及费用为：
1、医药费，按原告提供的受害人鲁*在永州市中心医院及兴**医院的门诊及住院正式发票核定为50，965.37元；
2、伤残赔偿金，因鲁*为十级伤残，参照二○一五年度城镇居民人均可支配收入为26，57020年10%=53，140元；
3、误工费，依据鲁萍单位收入证明确定（6，000元／月÷30天）144天=28，800元；
4、护理费，根据鲁*的法医鉴定为二人护理（35，623÷365）91天2人=17，762.7元；一人护理（35，623÷365）53天=5，172.65元，共计22，935元；
5、住院伙食补助费：100元／天91天=9，100元；
6、营养费，酌情定为2，000元；
7、鉴定费700元；
8、交通费酌定1，000元。
上述8项合计168，640.37元。
受害人林**因交通事故产生的人身损害赔偿项目及费用为：
1、医药费，按原告提供的受害人林**在永**心医院的门诊及住院正式发票核定为36，398.92元；
2、修复费用，依法医鉴定为18，000元＋8，000元=26，000元；
3、后续治疗费，依法医鉴定为3，000元；
4、护理费，根据法医鉴定为（35，623÷365）26天=2，537元；
5、住院伙食补助费：100元／天26天=2，600元；
6、鉴定费700元；
7、交通费酌定1，000元
上述7项合计72，235.92元。
受害人鲁*、林**的财产损失因原告当庭只提供被告确认受害人手机损失1，000元外，其余财物损失无证据证实实际损失，法院只认定1，000元财产损失。而湘M01579小车车损因原告没有诉请，本案不予处理。涉及精神损失费事项，因受害人鲁*、林**没有参与诉讼，本案亦不予处理。
综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条的规定，判决：本判决生效后十日内，被告中国太**份有限公司零陵支公司在交强险限额内向原告欧**支付保险赔偿金111，000元，在第三者责任险限额内向原告欧**支付保险赔偿金130，876.29元。以上合计人民币231，876.29元。本案案件受理费人民币4，770元，减半收取2，335元，由被告中国太**份有限公司零陵支公司负担。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人诉称
上诉人太平洋零陵支公司上诉称：原审混淆了保险合同关系与侵权关系的概念，被上诉人基于侵权纠纷向上诉人追偿错误；原审对涉案保险合同的免责条款（未经保险人同意，被保险人擅自与伤者达成赔偿协议并支付赔偿金的，保险人有权拒赔）没有采信不当；原审错误计算了伤者鲁*的护理费。请求二审依法予以改判。
被上诉人辩称
被上诉人欧**答辩称，被上诉人基于侵权纠纷向上诉人追偿符合法律规定；原审对涉案保险合同的免责条款没有采信并无不当；伤者鲁*的护理费请依法处理。请求二审依法公正判决。
二审期间，上诉人向本院提交了投保人为被上诉人的太平洋保险神行车保机动车险客户告知书（复印件），拟证明上诉人已经履行了免责条款的告知义务。
被上诉人质证认为，对该证据的真实性没有异议，但对其关联性和证明目的有异议，上诉人没有就免责条款进行书面或口头明确说明。
本院认为
本院经综合认证认为，上诉人提交的上述证据是一个笼统的条款，且原审判决并未以被上诉人和伤者的调解协议为依据，故对该证据的证明目的依法不予采信。
被上诉人二审期间未向本院提交新的证据。
本案二审查明的事实除原审部分笔误和伤者鲁*的实际住院时间及护理费用以外，与一审认定的事实一致，对一审认定的除原审部分笔误和伤者鲁*的实际住院时间及护理费用以外的事实，本院予以确认。
二审另查明，原审于2016年1月18日作出（2015）零民初字第2164-1号民事裁定书，对涉案（2015）零民初字第2164民事判决书笔误部分予以裁定补正，即”该民事判决书中第9页第14行中‘赔偿金111，000元’应改为‘赔偿金121，000元’，第15行中‘保险赔偿金130，876.29元’应改为‘保险赔偿金120，876.29元’，第15行中‘以上合计人民币231，876.29元’应改为‘以上合计人民币241，876.29元’”。
二审再查明，涉案伤者鲁*的实际住院时间为91天，司法鉴定二人护理15天，剩余时间一人护理。
本院认为，本案系责任保险合同纠纷，双方当事人争执的焦点是：1、原审是否混淆了保险合同关系与侵权关系的概念，被上诉人基于侵权纠纷向上诉人追偿是否错误；2、原审对涉案保险合同的免责条款（未经保险人同意，被保险人擅自与伤者达成赔偿协议并支付赔偿金的，保险人有权拒赔）没有采信是否不当；3、原审是否错误计算了伤者鲁*的护理费。
一、关于原审是否混淆了保险合同关系与侵权关系的概念，被上诉人基于侵权纠纷向上诉人追偿是否错误的问题。由于本案保险合同系被上诉人与上诉人签订，且上诉人在接到出险报案后并未及时理赔，根据合同的相对性原则以及相关法律规定，被上诉人为及时抢救伤者而积极赔付损失后依法有权向上诉人追偿。
二、关于原审对涉案保险合同的免责条款（未经保险人同意，被保险人擅自与伤者达成赔偿协议并支付赔偿金的，保险人有权拒赔）没有采信是否不当的问题。《中华人民共和国保险法》第十八条规定：”保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。本案由于：1、上诉人未提供充分有效证据证实其已依法履行了明确说明义务，其上诉提出的”告知是由保险人以询问的方式进行，保险人没有询问的，被保险人无需告知”的理由依法不能成立；2、原审判决的依据是交通事故责任认定书、涉案两伤者受伤后的医药费发票以及司法鉴定意见书等合法证据，这些证据被上诉人在一审时均已提交，并经上诉人当庭质证无异议后被原**院采信，并没有以被上诉人与伤者达成的赔偿协议作为本案判赔的依据。故原审判决与交强险和商业险条款规定的”未经保险人同意，被保险人擅自承诺或支付赔偿金额给第三人的，保险人有权对被保险人擅自支付的赔偿款进行重新核定并拒绝赔偿不属于保险责任范围的费用”等内容并不矛盾，是客观公正的；3、本案事故发生后被保险人及时报告了上诉人，可上诉人接到出险报案后既未积极与伤者及被上诉人进行沟通和协调，也未主动与交警部门联系并将理赔款提存。同时，本案伤者与被上诉人的协调是在交警部门的主持下依法进行的，对伤者的及时治疗起到了积极的作用，且协调赔偿的金额并未超过原**院认定的二位伤者的各项损失金额，无恶意串通损害上诉人合法权益的情形存在。因此，本案不存在免责的事由，原审判决符合法律规定，是正确的。
三、关于原审是否错误计算了伤者鲁*的护理费的问题。经查，伤者鲁*的实际住院时间为91天，司法鉴定二人护理15天，剩余时间一人护理，故其护理费应为：2，927.91元［（35，623÷365）152］＋7，417.39元［（35，623÷365）76］=10，345.3元。原审按二人护理91天，一人护理53天计算伤者鲁*的护理费共计22，935元错误，多计算的12，589.7元护理费依法应予核减，伤者鲁*的人身总损失应为156，050.67元。
综上所述，原判认定的主要事实清楚，但对伤者鲁萍实的际住院时间及护理费的认定有误，以致实体处理部分不当，本案依法应予改判。上诉人支付被上诉人的保险赔偿金应为229，286.59元［156，050.67元＋72，235.92元＋1，000元（手机损失费）］。据此，依照最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
二审裁判结果
改判湖南省永州市零陵区人民法院（2015）零民初字第2164号民事判决为：上诉人中国太**份有限公司零陵支公司在交强险限额内向被上诉人欧廷仪支付保险赔偿金121，000元，在第三者责任险限额内向被上诉人欧廷仪支付保险赔偿金108，286.59元，以上合计人民币229，286.59元。此款限本判决书送达后十日内付清。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件诉讼费2，335元，二审案件诉讼费2，335元，共计4，770元，由上诉人中**份有限公司零陵支公司负担4，000元，被上诉人欧廷仪负担770元。
本判决为终审判决。
裁判日期
二〇一六年三月三十日
